Інфекція є однією з найсерйозніших ускладнень після заміщення штучного суглоба, яка не тільки приносить безліч хірургічних ударів пацієнтам, але й споживає величезні медичні ресурси. За останні 10 років рівень зараження після заміни штучного суглоба значно знизився, але поточний темп росту пацієнтів, які перенесли штучну заміну суглобів, значно перевищили швидкість зниження швидкості зараження, тому проблему післяопераційної інфекції не слід ігнорувати.
I. Причини захворюваності
Постійні інфекції заміни суглобів слід розглядати як інфекції, отримані в лікарні, стійкими до наркотиків причинно-наслідковими організмами. Найпоширенішим є стафілокок, що становить 70% до 80%, грамнегативні бацили, анаероби та стрептококи, що не належать до А, також поширені.
II патогенез
Інфекції поділяються на дві категорії: одна-це раннє зараження, а інша-пізня інфекція або називається пізньою інфекцією. Ранні інфекції спричинені прямим введенням бактерій у суглоб під час операції і зазвичай є стафілококом епідермідісом. Інфекції пізнього понака викликаються передачею, що передається в крові, і найчастіше є стафілококом aureus. Суглоби, на яких експлуатувались, швидше за все зараз заражаються. Наприклад, у випадках ревізії спостерігається 10% інфекції у випадках перегляду, а частота інфекції також вища у людей, які мали заміну суглобів при ревматоїдному артриті.
Більшість інфекцій відбуваються протягом декількох місяців після операції, найдавніші можуть з’явитися протягом перших двох тижнів після операції, але також за кілька років до появи ранніх основних проявів гострого набряку суглобів, болю та лихоманки, симптомів лихоманки повинні бути диференційовані від інших ускладнень, таких як післяопераційна пневмонія, сечові інфекції та так далі.
У випадку ранньої інфекції температура тіла не тільки не відновлюється, але піднімається через три дні після операції. Біль у суглобах не тільки поступово не зменшується, але поступово посилюється, і в спокої є пульсуючий біль. З розрізу є ненормальні сояки або секреція. Це слід ретельно оглянути, і лихоманку не слід легко віднести до післяопераційних інфекцій в інших частинах тіла, таких як легені або сечовивідні шляхи. Також важливо не просто відпускати розрізну сочиву як звичайне поширене соузування, наприклад, жирне зрідження. Важливо також визначити, чи знаходиться інфекція в поверхневих тканинах чи глибоко навколо протеза.
У пацієнтів із запущеними інфекціями більшість з яких покинули лікарню, набряк суглоба, біль та лихоманка можуть бути не важкими. Половину пацієнтів може не мати температури. Staphylococcus epidermidis може спричинити безболісну інфекцію з підвищеною кількістю лейкоцитів лише у 10% пацієнтів. Підвищене осідання в крові частіше зустрічається, але знову не специфічне. Біль іноді неправильно діагностується як протез, що останній - це біль, пов’язаний з рухом, який слід полегшити відпочинком, і запальний біль, який не звільняється від відпочинку. Однак було припущено, що головна причина розпушування протезів затримує хронічну інфекцію.
Iii. Діагноз
1. Гематологічне обстеження:
В основному включають кількість білих клітин плюс класифікація, інтерлейкін 6 (IL-6), С-реактивний білок (CRP) та швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). Переваги гематологічного обстеження прості та прості у здійсненні, а результати можна отримати швидко; ESR та CRP мають низьку специфічність; IL-6 має велику цінність у визначенні перипротезної інфекції в ранній післяопераційний період.
2.Виження експертизи:
Рентгенівська плівка: ні чутливий, ні специфічний для діагностики інфекції.
Рентгенівська плівка заміни коліна
Артрографія: Основним представницьким показником діагнозу інфекції є відтік синовіальної рідини та абсцесу.
КТ: Візуалізація випоту суглоба, синусові тракти, абсцеси м'яких тканин, ерозія кісток, перипротезна резорбція кісток.
МРТ: дуже чутливий до раннього виявлення рідини та абсцесів, що не використовуються в діагностиці перипротезних інфекцій.
УЗД: накопичення рідини.
3. Уядерна медицина
Сканування кісток Technetium-99 має чутливість 33% та специфічність 86% для діагностики перипротезних інфекцій після артропластики, а лейкоцитарне сканування Індію-111 є більш цінним для діагностики перипротезних інфекцій, чутливість 77% та специфічність 86%. Коли два сканування використовуються разом для обстеження перипротезних інфекцій після артропластики, можна досягти більш високої чутливості, специфічності та точності. Цей тест все ще є золотим стандартом ядерної медицини для діагностики перипротезних інфекцій. Фторезоксиглюкозно-позиція емісійної томографії (FDG-PET). Він виявляє запальні клітини із збільшенням поглинання глюкози в зараженій області.
4. Молекулярні методи біології
ПЛР: Висока чутливість, помилкові позитиви
Технологія Gene Chip: етап досліджень.
5. Артроцентез:
Цитологічне дослідження суглобної рідини, бактеріальної культури та тесту на чутливість до наркотиків.
Цей метод простий, швидкий і точний
У інфекціях стегна кількість лейкоцитів спільної рідини> 3000/мл у поєднанні з збільшенням ESR та CRP є найкращим критерієм для наявності перипротезної інфекції.
6. Інтраопераційна швидка замерзла гістопатологія
Швидкий внутрішньоопераційний заморожений ділянка перипротезної тканини є найбільш часто використовуваним інтраопераційним методом гістопатологічного дослідження. Діагностичні критерії Фельдмана, тобто більше або дорівнюють 5 нейтрофілів на високе збільшення (400x) щонайменше у 5 окремих мікроскопічних полях, часто застосовуються до заморожених ділянок. Показано, що чутливість та специфічність цього методу будуть перевищувати 80% та 90% відповідно. Цей метод в даний час є золотим стандартом для інтраопераційної діагностики.
7. Бактеріальна культура патологічної тканини
Бактеріальна культура перипротезних тканин має високу специфічність для діагностики інфекції і розглядається як золотий стандарт для діагностики перипротезних інфекцій, а також може бути використаний для тесту на чутливість до наркотиків.
Iv. Диференціальний діагнозs
Безболісні інфекції протезування суглобів, спричинені стафілококом епідермідісом, важче відрізнятись від протезного послаблення. Це повинно бути підтверджено рентгенівськими променями та іншими тестами.
V. Лікування
1. Просте консервативне лікування антибіотиками
Tsakaysma та SE, GAWA класифікували після артропластичної інфекції на чотири типи, безсимптомний тип типу, пацієнт знаходиться лише в культурі тканинної ревізійної хірургії, виявляючи росту бактерій, і щонайменше два зразки, культивовані з тими ж бактеріями; Тип II - це рання інфекція, яка відбувається протягом одного місяця після операції; IIL типу - це затримка хронічної інфекції; і тип IV - гостра гематогенна інфекція. Принцип лікування антибіотиками чутливий, адекватна кількість та час. Та передопераційна прокола порожнини суглоба та інтраопераційна культура тканин мають велике значення для правильного відбору антибіотиків. Якщо бактеріальна культура позитивна для інфекції типу I, просте застосування чутливих антибіотиків протягом 6 тижнів може досягти хороших результатів.
2. Затримка протеза, розбиття та дренаж, операція з зрошення трубки
Передумовою прийняття передумови лікування травми, що зберігають протез, є те, що протез є стабільним та гострою інфекцією. Заражливий організм чіткий, бактеріальна вірулентність низька і чутливі антибіотики доступні, а вкладиш або розпір можуть бути замінені під час дебрибритації. У літературі повідомлялося лише про те, що лише 6% лише з антибіотиками та 27% з антибіотиками плюс зневагою та збереженням протезів.
Він підходить для інфекції ранньої стадії або гострої гематогенної інфекції з хорошою фіксацією протеза; Крім того, зрозуміло, що інфекція є низькою бактеріальною інфекцією вірулентності, яка чутлива до антимікробної терапії. Підхід складається з ретельного дебрибритації, протимікробного промивання та дренажу (тривалість 6 тижнів) та післяопераційних системних внутрішньовенних антимікробних препаратів (тривалість від 6 тижнів до 6 місяців). Недоліки: високий рівень відмови (до 45%), тривалий період лікування.
3. Одна стадія ревізійна операція
Він має переваги меншої травми, коротшого перебування в лікарні, нижчих медичних витрат, меншу рубану руху та жорсткість суглобів, що сприяє відновленню функції суглобів після операції. Цей метод в основному підходить для лікування ранньої інфекції та гострої гематогенної інфекції.
Одноступінчаста заміна, тобто одноетапний метод, обмежується інфекціями з низькою токсичністю, ретельним дебридментом, антибіотичним кістковим цементом та наявністю чутливих антибіотиків. На основі результатів замороженої секції внутрішньоопераційної тканини, якщо існує менше 5 лейкоцитів/поля з високим збільшенням. Це свідчить про інфекцію низької токсичності. Після ретельного дебритації проводили артропластику на одній стадії, і не було повторення інфекції післяопераційно.
Після ретельного дебритації протез негайно замінюють без необхідності відкритої процедури. Він має переваги невеликої травми, короткий період лікування та низьку вартість, але показник рецидиву післяопераційної інфекції вищий, що становить приблизно 23% ~ 73% відповідно до статистики. Заміна протеза на одноетапі в основному підходить для пацієнтів похилого віку, не поєднуючи жодного з наступних: (1) анамнез множинних операцій на замінному суглобі; (2) утворення трактів синуса; (3) сильна інфекція (наприклад, септична), ішемія та рубці навколишніх тканин; (4) неповне зневагу травми з частковим цементом, що залишилося; (5) рентгенівський навір про остеомієліт; (6) дефекти кісток, що потребують прищеплення кісток; (7) змішані інфекції або високо вірулентні бактерії (наприклад, Streptococcus d, грамнегативні бактерії); (8) втрата кісток, що потребує прищеплення кісток; (9) втрата кісток, що вимагає прищеплення кісток; та (10) кісткові трансплантати, що потребують прищеплення кісток. Streptococcus d, грамнегативні бактерії, особливо псевдомонас тощо) або грибкову інфекцію, мікобактеріальну інфекцію; (8) Бактеріальна культура не зрозуміла.
4. Операція ревізії на другому стадії
За останні 20 років його сприяли хірурги через широкий спектр показань (достатня кісткова маса, багаті периартикулярні м'які тканини) та високу швидкість викорінення інфекції.
Розміри, антибіотичні носії, антибіотики
Незалежно від використовуваної методики розпірки, цементована фіксація антибіотиками необхідна для збільшення концентрації антибіотиків у суглобі та збільшення швидкості вилікування інфекції. Загально застосовувані антибіотики - це тобраміцин, гентаміцин та ванкоміцин.
Міжнародна ортопедична спільнота визнала найбільш ефективне лікування глибокої інфекції після артропластики. Підхід складається з ретельного розбиття, видалення протеза та іноземного тіла, розміщення спейсера суглоба, продовження використання внутрішньовенних чутливих антимікробних препаратів протягом принаймні 6 тижнів і, нарешті, після ефективного контролю над інфекцією, реімплантації протеза.
Переваги:
Достатній час для виявлення бактеріальних видів та чутливих антимікробних засобів, які можна ефективно використовувати перед ревізійною операцією.
Поєднання інших системних вогнищ інфекції можна вчасно лікувати.
Існує дві можливості для дебрибритації більш ретельно видалити некротичну тканину та чужорідні тіла, що значно знижує швидкість рецидиву післяопераційних інфекцій.
Недоліки:
Реаестезія та хірургія збільшують ризик.
Тривалий період лікування та вищі медичні витрати.
Післяопераційне функціональне відновлення погане і повільне.
Артропластика: підходить для стійких інфекцій, які не реагують на лікування або для великих кісткових дефектів; Стан пацієнта обмежує повторну операцію та збій реконструкції. Залишкові післяопераційні болі, потреба у тривалому використанні брекетів для сприяння мобільності, поганій стабільності суглобів, скорочення кінцівок, функціонального впливу, обсягу застосування обмежено.
Артропластика: традиційне лікування післяопераційних інфекцій, з хорошою післяопераційною стабільністю та полегшенням болю. Недоліки включають скорочення кінцівки, розлади ходи та втрата суглобної мобільності.
Ампутація: це крайній інстанція для лікування післяопераційної глибокої інфекції. Підходить для: (1) непоправної серйозної втрати кісток, дефектів м'яких тканин; (2) сильна бактеріальна вірулентність, змішані інфекції, антимікробне лікування є неефективним, що призводить до системної токсичності, небезпечної для життя; (3) має в анамнезі множинну недостатність ревізійної хірургії хронічних заражених пацієнтів.
Vi. Запобігання
1. Передопераційні фактори:
Оптимізуйте передопераційний стан пацієнта та всі існуючі інфекції слід вилікувати доопераційно. Найпоширеніші інфекції, що переносять кров, - це ті, що мають шкіру, сечовивідні шляхи та дихальні шляхи. У артропластиці стегна або коліна шкіра нижніх кінцівок повинна залишатися безперервною. Безсимптомна бактеріурія, яка поширена у пацієнтів похилого віку, не потрібно лікувати доопераційно; Після того, як виникають симптоми, їх потрібно негайно лікувати. Пацієнти з тонзилітом, інфекціями верхніх дихальних шляхів та підисом, повинні мати місцеві вогнища інфекції. Більші стоматологічні операції є потенційним джерелом інфекції крові, і хоча вони уникають, якщо зубні операції необхідні, рекомендується проводити такі процедури до артропластики. Пацієнтів із поганими загальними станами, такими як анемія, гіпопротеїнемія, комбінований діабет та хронічні інфекції сечовивідних шляхів, слід лікувати агресивно та рано для первинного захворювання для поліпшення системного стану.
2. Інтраопераційне управління:
(1) Повністю асептичні методи та інструменти також слід застосовувати в звичайному терапевтичному підході до артропластики.
(2) Передопераційна госпіталізація повинна бути зведена до мінімуму, щоб зменшити ризик того, що шкіра пацієнта може колонізувати бактеріальні штами, придбані в лікарні, а звичайне лікування слід проводити в день операції.
(3) Передопераційна область повинна бути належним чином підготовлена до підготовки шкіри.
(4) Хірургічні халати, маски, шапки та ламінарні театри, що працюють на театрах, ефективні для зменшення бактерій повітря в операційному театрі. Носіння подвійних рукавичок може знизити ризик контакту рук між хірургом та пацієнтом, і його можна рекомендувати.
(5) Клінічно доведено, що використання більш обмежувального, особливо нав'язливого протеза має більший ризик зараження, ніж нестримна загальна артропластика коліна через абразивну металеву сміття, яка знижує активність фагоцитозу, і тому слід уникати при відборі протезів.
(6) Покращити хірургічну техніку оператора та скоротити тривалість операції (<2,5 год, якщо це можливо). Скорочення хірургічної тривалості може скоротити час впливу повітря, що, в свою чергу, може скоротити час використання джгута. Уникайте грубої операції під час операції, рану можна неодноразово зрошувати (найкраща імперія, що зрошував, і йода-папура може бути прийнята для розрізів, які підозрюються на забруднення.
3. Післяопераційні фактори:
(1) Хірургічні удари викликають резистентність до інсуліну, що може призвести до гіперглікемії, явища, яке може зберігатися протягом декількох тижнів післяопераційно і схильне пацієнта до ускладнень, пов’язаних з ранами, і які, крім того, трапляються і у пацієнтів, які не діабети. Тому клінічний післяопераційний моніторинг глюкози в крові не менш важливий.
(2) Тромбоз глибоких вен збільшує ризик гематоми та наслідків, пов’язаних з ранами. Дослідження контролю за випадками виявило, що післяопераційне застосування низького молекулярного гепарину для запобігання тромбозу глибоких вен сприятливо для зменшення ймовірності зараження.
(3) Закритий дренаж - це потенційний портал входу для інфекції, але його зв’язок із частотою інфекції рани не було спеціально вивчене. Попередні результати свідчать про те, що внутрішньосуглобові катетери, що використовуються як післяопераційне введення анальгетиків, також можуть бути сприйнятливими до інфекції рани.
4. Антибіотична профілактика:
В даний час звичайне клінічне застосування профілактичних доз антибіотиків системно вводиться внутрішньовенно до та після операції, знижує ризик післяопераційної інфекції. Цефалоспорини здебільшого використовуються клінічно як антибіотик вибору, і між Часом застосування антибіотиків існує U-подібна крива та швидкість інфекцій хірургічних ділянок, з більшим ризиком зараження як до, так і після оптимального часу для вживання антибіотиків. Нещодавнє велике дослідження показало, що антибіотики, що застосовуються протягом 30 - 60 хв до розрізу, мали найнижчий показник зараження. На відміну від цього, ще одне основне дослідження загальної артропластики стегна показало найнижчу швидкість зараження антибіотиками, що вводяться протягом перших 30 хв надрізу. Тому час введення, як правило, вважається за 30 хв до операції, з найкращими результатами під час індукції наркозу. Ще одна профілактична доза антибіотиків наведена після операції. У Європі та США антибіотики зазвичай використовуються до третього післяопераційного дня, але в Китаї повідомляється, що вони зазвичай використовуються постійно протягом 1 - 2 тижнів. Однак загальний консенсус полягає в тому, що тривале використання потужних антибіотиків широкого спектру дії слід уникати, якщо не існують особливих обставин, і якщо тривале використання антибіотиків необхідно, доцільно вживати протигрибкові препарати спільно з антибіотиками для запобігання грибкових інфекцій. Показано, що ванкоміцин є ефективним у пацієнтів з високим рівнем ризику, які несуть стійкий до метициліну стафілокок. Більш високі дози антибіотиків повинні використовуватися для тривалих операцій, включаючи двосторонні операції, особливо коли напіввиведення антибіотиків короткий.
5. Використання антибіотиків у поєднанні з кістковим цементом:
Цемент, вражений антибіотиком, також вперше застосовувались в артропластиці в Норвегії, де спочатку дослідження норвезького реєстру артропластики показало, що використання комбінації антибіотика IV та цементу (комбінований антибіотичний протез) більш ефективно знижує швидкість глибокої інфекції, ніж будь-який метод. Цей висновок був підтверджений у ряді великих досліджень протягом наступних 16 років. Фінське дослідження та Австралійська ортопедична асоціація 2009 року дійшло подібних висновків щодо ролі цементу, що вповнюється антибіотиками в першому та ревізійному артропластиці коліна. Також було показано, що біомеханічні властивості кісткового цементу не впливають, коли антибіотичний порошок додається в дозах, що не перевищують 2 г на 40 г кісткового цементу. Однак до кісткового цементу можна додати не всі антибіотики. Антибіотики, які можуть бути додані до кісткового цементу, повинні мати такі умови: безпека, термічна стабільність, гіпоалергенність, хороша водна розчинність, широкий антимікробний спектр та порошкоподібний матеріал. В даний час ванкоміцин та гентаміцин частіше використовуються в клінічній практиці. Вважалося, що ін'єкція антибіотиків у цемент підвищить ризик алергічних реакцій, поява стійких штамів та асептичного розпушування протеза, але поки що немає доказів, що підтверджують ці проблеми.
Vii. Резюме
Побудова швидкої та точної діагностики через історію, фізичне обстеження та допоміжні тести є необхідною умовою для успішного лікування суглобних інфекцій. Виконання інфекції та відновлення безболісного, добре функціонуючого штучного суглоба є основним принципом у лікуванні суглобних інфекцій. Хоча антибіотичне лікування інфекції суглобів є простим і недорогим, викорінення інфекції суглобів здебільшого вимагає комбінації хірургічних методів. Ключ до вибору хірургічного лікування - розглянути проблему видалення протеза, що є основним аспектом боротьби з спільними інфекціями. В даний час комбіноване застосування антибіотиків, зневаги та артропластики стало всебічним лікуванням для найскладніших суглобів. Однак його все -таки потрібно вдосконалити та вдосконалити.
Час посади: 06.2000 р.
