Наразі переломи дистального відділу променевої кістки лікуються різними способами, такими як гіпсова фіксація, внутрішня фіксація з розрізом та репозицією, зовнішня фіксація кронштейном тощо. Серед них фіксація долонною пластиною може досягти більш задовільних результатів, але в деяких літературних джерелах повідомляється, що рівень ускладнень при ній сягає 16%. Однак, якщо пластину правильно підібрати, рівень ускладнень можна ефективно зменшити. Наведено короткий огляд типів, показань та хірургічних технік накладання долонних пластин на переломи дистального відділу променевої кістки.
I. Типи переломів дистального відділу променевої кістки
Існує кілька систем класифікації переломів, включаючи класифікацію Мюллера AO, засновану на анатомії, та класифікацію Фемандеза, засновану на механізмі травми. Серед них епонімічна класифікація поєднує переваги попередніх класифікацій, охоплює чотири основні типи переломів та включає чотиричастинні переломи Малеона та переломи Чаффера, що може бути гарним орієнтиром для клінічної роботи.
1. Класифікація за Мюллером AO - часткові внутрішньосуглобові переломи
Класифікація AO добре підходить для переломів дистального відділу променевої кістки та поділяє їх на три основні типи: позасуглобові переломи типу A, часткові внутрішньосуглобові переломи типу B та повні переломи суглоба типу C. Кожен тип додатково поділяється на різні комбінації підгруп залежно від тяжкості та складності перелому.
Тип А: Позасуглобовий перелом
A1, перелом стегнової кістки ліктьової кістки, променева кістка як травма (A1.1, перелом стебла ліктьової кістки; A1.2 простий перелом діафіза ліктьової кістки; A1.3, осколковий перелом діафіза ліктьової кістки).
A2, Перелом променевої кістки, простий, з вставкою (A2.1, променева кістка без нахилу; A2.2, тильний нахил променевої кістки, тобто перелом Путо-Колля; A2.3, долонний нахил променевої кістки, тобто перелом Гойранда-Сміта).
A3, Перелом променевої кістки, осколковий (A3.1, осьове вкорочення променевої кістки; A3.2 клиноподібний фрагмент променевої кістки; A3.3, осколковий перелом променевої кістки).
Тип B: частковий суглобовий перелом
B1, перелом променевої кістки, сагітальна площина (B1.1, латеральний простий тип; B1.2, латеральний осколковий тип; B1.3, медіальний тип).
B2, Перелом тильного краю променевої кістки, тобто перелом Бартона (B2.1, простий тип; B2.2, комбінований латеральний сагітальний перелом; B2.3, комбінований тильний вивих зап'ястя).
B3, Перелом п'ясткового краю променевої кістки, тобто перелом анти-Бартона або перелом II типу за Гойрандом-Смітом (B3.1, простий перелом стегнової кістки, малий уламок; B3.2, простий перелом, великий уламок; B3.3, осколковий перелом).
Тип C: повний суглобовий перелом
C1, променевий перелом з простим типом як суглобової, так і метафізарної поверхонь (C1.1, задньо-медіальний суглобовий перелом; C1.2, сагітальний перелом суглобової поверхні; C1.3, перелом корональної поверхні суглобової поверхні).
C2, Перелом променевої кістки, проста суглобова фасетка, уламковий метафіз (C2.1, сагітальний перелом суглобової фасетки; C2.2, перелом корональної фасетки суглобової фасетки; C2.3, суглобовий перелом, що поширюється на стебло променевої кістки).
C3, променевий перелом, осколковий (C3.1, простий перелом метафіза; C3.2, осколковий перелом метафіза; C3.3, суглобовий перелом, що поширюється на променеву кістку).
2. Класифікація переломів дистального відділу променевої кістки.
За механізмом травми класифікацію Фемандеза можна розділити на 5 типів:.
Переломи I типу – це позасуглобові метафізарні осколкові переломи, такі як переломи Коллеса (дорсальний кут згинання) або переломи Сміта (п'ястковий кут згинання). Кортикальна речовина однієї кістки ламається під натягом, а контралатеральна кортикальна речовина розколюється та вдавлюється.
Перелом
Переломи III типу – це внутрішньосуглобові переломи, спричинені напругою зсуву. До цих переломів належать переломи Бартона долоні, переломи Бартона тильної кістки та переломи променевого стовбура.
Напруга зсуву
Переломи III типу – це внутрішньосуглобові переломи та метафізарні вставлення, спричинені компресійними травмами, включаючи складні суглобові переломи та переломи променевого пілона.
Вставка
Перелом IV типу – це відривний перелом зв'язкового кріплення, що виникає під час переломо-вивиху променево-зап'ястного суглоба.
Відривний перелом I типу, вивих
Перелом V типу виникає внаслідок високошвидкісної травми, що включає численні зовнішні сили та обширні пошкодження. (Змішані I, II, IIII, IV)
3. Епонімічна типізація
II. Лікування переломів дистального відділу променевої кістки за допомогою долонної пластини
Показання.
При позасуглобових переломах після невдалої закритої репозиції за таких умов.
Кут нахилу спини більше 20°
Дорсальна компресія більше 5 мм
Вкорочення дистального радіуса більше ніж 3 мм
Зміщення блоку дистального перелому більше 2 мм
При внутрішньосуглобових переломах зі зміщенням більше 2 мм
Більшість вчених не рекомендують використовувати п'ясткові пластини при високоенергетичних травмах, таких як важкі внутрішньосуглобові осколкові переломи або значна втрата кісткової тканини, оскільки ці дистальні фрагменти переломів схильні до аваскулярного некрозу та їх важко анатомічно вправити.
У пацієнтів з множинними переломами фрагментів та значним зміщенням з тяжким остеопорозом, використання пластин для накладання на п'ясткові кістки неефективне. Субхондральна підтримка дистальних переломів може бути проблематичною, наприклад, через проникнення гвинта в порожнину суглоба.
Хірургічна техніка
Більшість хірургів використовують подібний підхід і техніку фіксації переломів дистального відділу променевої кістки за допомогою долонної пластини. Однак, для ефективного уникнення післяопераційних ускладнень потрібна хороша хірургічна техніка, наприклад, репозиції можна досягти шляхом звільнення блоку перелому від затиснутого стиснення та відновлення безперервності кортикальної кістки. Може бути використана тимчасова фіксація за допомогою 2-3 штифтів Кіршнера тощо.
(I) Передопераційна зміна положення та положення тіла
1. Тракцію виконують у напрямку променевої кістки під флюороскопією, при цьому великий палець натискає на проксимальний блок перелому з долонної сторони, а інші пальці піднімають дистальний блок вгору під кутом з тильної сторони.
2. Положення лежачи на спині, з ураженою кінцівкою на ручному столі під флюороскопією.
(II) Точки доступу.
Щодо типу підходу, який буде використовуватися, рекомендується розширений долонний підхід PCR (радіальний згинач зап'ястя).
Дистальний кінець розрізу шкіри починається в шкірній складці зап'ястя, а його довжину можна визначити залежно від типу перелому.
Сухожилля променевого згинача зап'ястя та його сухожильну піхву розсікають дистальніше від кісток зап'ястя та проксимальніше якомога ближче до проксимального боку.
Підтягування сухожилля променевого карпального згинача до ліктьового боку захищає серединний нерв і комплекс сухожилля згинача.
Парона-простір оголений, а передній м'яз-обертач м'яза розташований між довгим згиначем пальців (ліктьовий бік) та променевою артерією (променева сторона).
Зробіть розріз променевої сторони переднього м'яза-обертача задньої кістки, звернувши увагу на те, що частину слід залишити прикріпленою до променевої кістки для подальшої реконструкції.
Відтягування переднього м'яза-обертача задньої щелепи до ліктьового боку дозволяє більш адекватно оголити ліктьовий ріг з долонного боку променевої кістки.
Долонний доступ оголює дистальний відділ променевої кістки та ефективно оголює ліктьовий кут.
Для складних типів переломів рекомендується звільнити дистальний обмежувач плечопроменевого м'яза, що може нейтралізувати його натяг на променевий горб, після чого можна розрізати долонну піхву першого тильного відділення, що дозволяє оголити дистальний блок променевої кістки та променевий горб, всередину обертати променеву кістку Yu, щоб від'єднати її від місця перелому, а потім встановлювати внутрішньосуглобовий блок перелому за допомогою штифта Кіршнера. Для складних внутрішньосуглобових переломів артроскопія може бути використана для допомоги в репозиції, оцінці та точному налаштуванні блоку перелому.
(III) Методи редукції.
1. Використовуйте кістяний лопат як важіль для скидання
2. Асистент відтягує вказівний та середній пальці пацієнта, що буде відносно легко повернути в правильне положення.
3. Викрутіть штифт Кіршнера з променевого горбка для тимчасової фіксації.
Після завершення репозиції стандартно встановлюється долонна пластина, яка повинна розташовуватися якраз близько до вододілу, покривати ліктьовий бугор і бути проксимальніше середньої точки променевого стовбура. Якщо ці умови не виконуються, якщо пластина не має потрібного розміру або якщо репозиція незадовільна, процедура все одно не ідеальна.
Багато ускладнень тісно пов'язані з положенням пластини. Якщо пластину розмістити занадто далеко до променевої сторони, ймовірно виникнуть ускладнення, пов'язані зі згиначем пальця; якщо пластину розмістити занадто близько до лінії вододілу, глибокий згинач пальця може бути під загрозою. Зміщена деформація перелому з переміщенням на долонну сторону може легко призвести до випинання пластини на долонну сторону та безпосереднього контакту з сухожиллям згинача, що зрештою призведе до тендиніту або навіть розриву.
У пацієнтів з остеопорозом рекомендується розміщувати пластину якомога ближче до лінії вододілу, але не поперек неї. Субхондральна фіксація може бути досягнута за допомогою штифтів Кіршнера, розташованих найближче до ліктьової кістки, а штифти Кіршнера та блокувальні гвинти, що встановлюються поруч, ефективно запобігають повторному зміщенню перелому.
Після правильного встановлення пластини проксимальний кінець фіксують одним гвинтом, а дистальний кінець пластини тимчасово фіксують штифтами Кіршнера в найбільш ліктьовому отворі. Для визначення репозиції перелому та положення внутрішньої фіксації були зроблені інтраопераційні флюороскопічні ортопантомограми, бічні проекції та бічні плівки з підйомом зап'ястя 30°.
Якщо пластина задовільно розташована, але штифт Кіршнера знаходиться внутрішньосуглобово, це призведе до недостатнього відновлення долонного нахилу, що можна вирішити шляхом перевстановлення пластини за допомогою «техніки фіксації дистального перелому» (рис. 2, b).
Рисунок 2.
a, два штифти Кіршнера для тимчасової фіксації, зверніть увагу, що нахил п'ясткової кістки та суглобові поверхні на цьому етапі недостатньо відновлені;
b, Один штифт Кіршнера для тимчасової фіксації пластиною, зверніть увагу, що дистальний відділ променевої кістки фіксується в цій точці (техніка фіксації дистального блоку перелому), а проксимальна частина пластини підтягується до стебла променевої кістки для відновлення кута нахилу долоні.
C, Артроскопічна точна корекція суглобових поверхонь, встановлення дистальних блокувальних гвинтів/штифтів, а також остаточне вправлення та фіксація проксимального відділу променевої кістки.
У випадку супутніх переломів тильної та ліктьової кісток (ліктьовий/тильний Die Punch), які неможливо адекватно вправити під час закриття, можна використовувати наступні три методи.
Проксимальний відділ променевої кістки обертають допереду від місця перелому, а блок перелому півмісяцевої ямки зміщують до зап'ястної кістки за допомогою ПЛР-подовжувального доступу; роблять невеликий розріз дорсально до 4-го та 5-го компартментів, щоб оголити блок перелому, і його фіксують гвинтами в найбільш ліктьовому отворі пластини. Закриту перкутанну або малоінвазивну фіксацію виконують за допомогою артроскопічної допомоги.
Після задовільного репозиціонування та правильного розміщення пластини остаточна фіксація спрощується, і анатомічного репозиціонування можна досягти, якщо штифт проксимального відділу ліктьового суглоба розташований правильно, а в порожнині суглоба немає гвинтів (рис. 2).
(iv) Досвід вибору гвинтів.
Довжину гвинтів може бути важко точно виміряти через сильне здавлення дорсальної кортикальної кістки. Занадто довгі гвинти можуть призвести до збудження сухожилля, а занадто короткі – до підтримки фіксації блоку дорсального перелому. З цієї причини автори рекомендують використовувати різьбові блокувальні штифти та багатоосьові блокувальні штифти в променевому горбисті та більшій частині ліктьового отвору, а також використовувати блокувальні гвинти з легким стержнем в інших позиціях. Використання тупої головки запобігає збудженню сухожилля, навіть якщо воно нарізане дорсально. Для фіксації проксимальною блокувальною пластиною можна використовувати два блокувальні гвинти + один загальний гвинт (розміщений через еліпс).
Д-р Кійохіто з Франції представив свій досвід використання малоінвазивних долонних фіксуючих пластин для переломів дистального відділу променевої кістки, де хірургічний розріз був зменшений до екстремальних 1 см, що суперечить інтуїції. Цей метод в першу чергу показаний для відносно стабільних переломів дистального відділу променевої кістки, а його хірургічні показання включають позасуглобові переломи фракцій AO типів A2 та A3 та внутрішньосуглобові переломи типів C1 та C2, але він не підходить для переломів C1 та C2 у поєднанні з внутрішньосуглобовим колапсом кісткової маси. Метод також не підходить для переломів типу B. Автори також зазначають, що якщо за допомогою цього методу неможливо досягти хорошої репозиції та фіксації, необхідно перейти до традиційного методу розрізу, а не дотримуватися малоінвазивного малого розрізу.
Час публікації: 26 червня 2024 р.
