Поперечний перелом з незначним роздробленням або без нього: у разі перелому п'ясткової кістки (шийки або діафіза) вправляється ручним витягуванням. Проксимальна фаланга максимально згинається, щоб оголити головку п'ясткової кістки. Робиться поперечний розріз 0,5-1 см, і сухожилля розгинача відводиться поздовжньо по середній лінії. Під флюороскопічним контролем ми ввели 1,0 мм напрямний дріт вздовж поздовжньої осі зап'ястя. Кінчик напрямного дроту був затуплений, щоб уникнути проникнення в кортикальну оболонку та полегшити ковзання в кістковомозковому каналі. Після того, як положення напрямного дроту було визначено флюороскопічно, субхондральну кісткову пластину розсвердлювали, використовуючи лише порожнисте свердло. Відповідну довжину гвинта розраховували на основі доопераційних зображень. У більшості переломів п'ясткової кістки, за винятком п'ятої п'ясткової кістки, ми використовуємо гвинт діаметром 3,0 мм. Ми використовували порожнисті гвинти AutoFIX без головки (Little Bone Innovations, Моррісвілл, Пенсильванія). Максимальна корисна довжина гвинта 3,0 мм становить 40 мм. Це менше за середню довжину п'ясткової кістки (приблизно 6,0 см), але достатньо довго, щоб зачепити різьбу в довгастому мозку для забезпечення надійної фіксації гвинта. Діаметр довгастої порожнини п'ятої п'ясткової кістки зазвичай великий, і тут ми використовували гвинт 4,0 мм з максимальним діаметром до 50 мм. Після завершення процедури ми переконуємося, що каудальна різьба повністю занурена під лінію хряща. І навпаки, важливо уникати занадто глибокого імплантування протеза, особливо у випадку переломів шийки.
Рис. 14. На зображенні A типовий перелом шиї не є осколковим, а головка потребує мінімальної глибини, оскільки кора головного мозку B буде стиснута.
Хірургічний підхід до поперечного перелому проксимальної фаланги був подібним (рис. 15). Ми зробили поперечний розріз 0,5 см на головці проксимальної фаланги, максимально згинаючи проксимальний міжфаланговий суглоб. Сухожилля були розділені та відведені поздовжньо, щоб оголити головку проксимальної фаланги. Для більшості переломів проксимальної фаланги ми використовуємо гвинт 2,5 мм, але для більших фаланг ми використовуємо гвинт 3,0 мм. Максимальна довжина CHS 2,5 мм, що використовується наразі, становить 30 мм. Ми обережні, щоб не перетягувати гвинти. Оскільки гвинти є самосвердлювальними та самонарізними, вони можуть проникати в основу фаланги з мінімальним опором. Подібну техніку використовували для переломів середньофалангових фаланг, при цьому розріз починали на головці середньофалангової фаланги, щоб дозволити ретроградне розміщення гвинтів.
Рис. 15. Інтраопераційний вигляд випадку поперечної фаланги. А. Направляючий дріт діаметром 1 мм було встановлено через невеликий поперечний розріз вздовж поздовжньої осі проксимальної фаланги. B. Направляючий дріт було встановлено для точного налаштування репозиції та корекції будь-яких обертань. CA. Введено та занурено в голову CHS діаметром 2,5 мм. Через особливу форму фаланг, компресія може призвести до відшарування кори п'ясткової кістки. (Той самий пацієнт, що й на рисунку 8)
Уламкові переломи: непідтримуване стиснення під час введення CHS може призвести до вкорочення п'ясткових кісток та фаланг (рис. 16). Тому, незважаючи на те, що використання CHS у таких випадках принципово заборонено, ми знайшли рішення для двох найпоширеніших сценаріїв, з якими ми стикаємося.
РИСУНОК 16 AC Якщо перелом не має кортикальної підтримки, затягування гвинтів призведе до колапсу перелому, незважаючи на повну репозицію.D Типові приклади із серії авторів, що відповідають випадкам максимального вкорочення (5 мм). Червона лінія відповідає п'ястковій лінії.
Для переломів підп'ясткової кістки ми використовуємо модифіковану методику, засновану на архітектурній концепції бандажування (тобто структурні елементи, що використовуються для підтримки або посилення каркаса, чинячи опір поздовжньому стисканню та таким чином підтримуючи його). Формуючи Y-подібну форму за допомогою двох гвинтів, головка п'ясткової кістки не руйнується; ми назвали це Y-подібним бандажем. Як і в попередньому методі, вводиться поздовжній напрямний дріт 1,0 мм з тупим кінчиком. Зберігаючи правильну довжину п'ясткової кістки, вводиться інший напрямний дріт, але під кутом до першого напрямного дроту, утворюючи таким чином трикутну структуру. Обидва напрямні дроти були розширені за допомогою спрямованого зенкування для розширення довгастого мозку. Для аксіальних та косих гвинтів ми зазвичай використовуємо гвинти діаметром 3,0 мм та 2,5 мм відповідно. Спочатку вводиться аксіальний гвинт, доки каудальна різьба не вирівняється з хрящем. Потім вводиться офсетний гвинт відповідної довжини. Оскільки в кістковомозковому каналі недостатньо місця для двох гвинтів, довжину косих гвинтів необхідно ретельно розрахувати, а аксіальні гвинти слід кріпити до аксіальних гвинтів лише після того, як вони достатньо заглиблені в головку п'ясткової кістки, щоб забезпечити належну стабільність без випинання гвинта. Потім перший гвинт просувається вперед, доки він повністю не заглиблений. Це дозволяє уникнути аксіального вкорочення п'ясткової кістки та колапсу головки, чого можна запобігти за допомогою косих гвинтів. Ми проводимо часті флюороскопічні обстеження, щоб переконатися, що не відбувається колапсу, і що гвинти зчеплені в кістковомозковому каналі (рис. 17).
Рисунок 17 Технологія Y-подібного кронштейна змінного струму
Коли роздроблення торкнулося дорсальної кори біля основи проксимальної фаланги, ми розробили модифікований метод; ми назвали його аксіальним фіксатором, оскільки гвинт діє як балка всередині фаланги. Після відновлення проксимальної фаланги, аксіальний направляючий дріт був введений у спинномозковий канал якомога дорсальніше. Потім вставлявся CHS трохи коротший за загальну довжину фаланги (2,5 або 3,0 мм), доки його передній кінець не зустрінеться з субхондральною пластиною біля основи фаланги. У цей момент каудальна різьба гвинта фіксується в спинномозковому каналі, таким чином діючи як внутрішня опора та фіксуючи основу фаланги. Для запобігання проникненню суглоба необхідні кілька флюороскопічних досліджень (рис. 18). Залежно від характеру перелому, можуть знадобитися інші гвинти або комбінації пристроїв внутрішньої фіксації (рис. 19).
Рисунок 19: Різні методи фіксації у пацієнтів з травмами від розтрощення. Важкий осколковий підп'ястковий перелом безіменного пальця зі складним вивихом основи середнього пальця (жовта стрілка вказує на область осколкового перелому).B Використовувався стандартний 3,0 мм лоскутний суглоб вказівного пальця, 3,0 мм парацентез осколкового середнього пальця, Y-подібна опора безіменного пальця (та одностадійне пересадження дефекту) та 4,0 мм лоскутний суглоб мізинця.F Для покриття м'яких тканин використовувалися вільні клапті.C Рентгенограми через 4 місяці. П'ясткова кістка мізинця загоїлася. Деякі кісткові струпи утворилися в інших місцях, що вказує на вторинне загоєння перелому.D Через рік після аварії клапоть було видалено; хоча це було безсимптомно, гвинт було видалено з п'ясткової кістки безіменного пальця через підозру на внутрішньосуглобове проникнення. Хороші результати (≥240° TAM) були отримані на кожному пальці під час останнього візиту. Зміни в п'ястно-фаланговому суглобі середнього пальця були помітні через 18 місяців.
Рис. 20 A Перелом вказівного пальця з внутрішньосуглобовим розгинанням (показано стрілками), який був перетворений на простіший перелом шляхом B тимчасової фіксації суглобового перелому за допомогою K-дроту.C Це створило стабільну основу, в яку було вставлено опорний поздовжній гвинт.D Після фіксації конструкцію вважали стабільною, що дозволяє негайний активний рух.E,F Діапазон рухів через 3 тижні (стрілки позначають точки введення базальних гвинтів)
Рис. 21 Задня ортостатична та B-латеральна рентгенограми пацієнта А. Три поперечні переломи пацієнта (позначені стрілками) були оброблені канюльованими гвинтами 2,5 мм. Через 2 роки суттєвих змін у міжфалангових суглобах не спостерігалося.
Час публікації: 18 вересня 2024 р.
