Після перелому кістка та навколишні тканини пошкоджуються, і існують різні принципи та методи лікування залежно від ступеня травми. Перед лікуванням усіх переломів важливо визначити обсяг травми.
Травми м'яких тканин
I.Класифікація
Закриті переломи
Травми м’яких тканин класифікуються від легких до тяжких, зазвичай за методом Черне (рис. 1).
Травма 0 ступеня: Незначне пошкодження м'яких тканин
Травма 1 ступеня: поверхневе садно або забій м'яких тканин, що покривають місце перелому
Травма 2 ступеня: значний забій м'язів або забій забрудненої шкіри, або і те, й інше
Травма 3 ступеня: Тяжка травма м’яких тканин із сильним зміщенням, роздавленням, синдромом компартмента або пошкодженням судин.
Рисунок 1: Класифікація Черна
Відкритий перелом
Оскільки перелом є комунікабельним для зовнішнього світу, ступінь пошкодження м’яких тканин пов’язаний з кількістю енергії, яку відчуває кінцівка під час травми, і зазвичай використовується класифікація Густіло (рис. 2).
Рисунок 2: Класифікація Густіло
Тип I: довжина чистої рани < 1 см, незначне пошкодження м'язів, відсутність очевидного періостального відшарування. Тип II: довжина рани > 1 см, відсутність очевидного пошкодження м'яких тканин, утворення клаптя або відривного пошкодження.
Тип III: Діапазон ран включає шкіру, м'язи, окістя та кістки, з більш обширними травмами, включаючи спеціальні типи вогнепальних поранень та сільськогосподарські травми.
Тип IIIa: Широке поширення забруднення та/або наявність глибоких уражень м’яких тканин, м’які тканини з адекватним покриттям кісткових та нейроваскулярних структур
Тип IIIb: з обширним пошкодженням м’яких тканин, для досягнення покриття під час лікування потрібні ротаційні або вільні м’язові метастази.
Тип IIIc: Відкриті переломи з пошкодженням судин, що потребують ручного відновлення. Класифікація Густіло має тенденцію до поступового погіршення стану з часом, зі змінами ступеня травми, що відзначаються під час відновлення.
II. Лікування травм
Загоєння ран вимагає оксигенації, активації клітинних механізмів, очищення ран від забрудненої та некротичної тканини. Існує чотири основні стадії загоєння: коагуляція (хвилини); запальна фаза (години); стадія грануляційної тканини (підраховані дні); період утворення рубцевої тканини (тижні).
Стадування лікування
Гостра фаза:зрошення рани, обробка рани, реконструкція кістки та відновлення діапазону рухів
(1) Оцінити ступінь пошкодження м’яких тканин та пов’язаного з ним нейроваскулярного ураження
(2) Використовуйте велику кількість ізотонічної рідини для пульсуючого зрошення в операційній, щоб видалити некротичні тканини та сторонні тіла.
(3) Очищення рани проводиться кожні 24~48 годин для видалення всіх сторонніх тіл та некротичних тканин з рани, доки рану не можна буде закрити або повністю перекрити. (4) Відкриту рану належним чином розширюють, глибокі тканини повністю оголюють, а також проводять ефективну оцінку та обробку рани.
(5) Вільний кінець перелому втягується в рану; видаляється невелика деактивована кора для дослідження та очищення порожнини кісткового мозку.
Реконструкція:лікування наслідків травми (затримка зрощення, відсутність зрощення, деформація, інфекція)
Одужання:Психологічний, соціальний та професійний регрес пацієнта
Тип закриття рани та покриття
Раннє закриття або покриття рани (3~5 днів) може досягти задовільних результатів лікування: (1) первинне закриття
(2) затримка закриття
(3) вторинне закриття
(4) трансплантація клаптя середньої товщини
(5) добровільний клапоть (суміжний цифровий клапоть)
(6) клапоть судинної ніжки (литковий клапоть)
(7) вільний клапоть (рис. 3)
Рисунок 3: Часто надаються часткові зображення безкоштовних трансплантатів
Пошкодження кісток
I. Напрямок лінії розлому
Поперечний: Схема навантаження поперечного перелому, спричиненого розтягом
похило: Режим навантаження тиском, спричинений діагональним розломом
Спіральний: Схема навантаження при торсійному переломі, спричиненому спіральним переломом
II. Переломи
Класифікація за переломами, типами переломів тощо (рис. 4)
Осколкові переломи – це переломи з 3 або більше живими фрагментами кісток, зазвичай виникають внаслідок високоенергетичної травми.
Патологічний перелом – перелом лінії перелому, що виникає в області руйнування кістки внаслідок попереднього захворювання, зокрема: первинної пухлини кістки, метастазів у кістках, остеопорозу, метаболічних захворювань кісток тощо.
Неповні переломи не розпадаються на окремі частини кістки
Сегментарні переломи з дистальними, середніми та проксимальними фрагментами. Середній сегмент уражається від порушення кровопостачання, зазвичай внаслідок високоенергетичної травми, з відшаруванням м’яких тканин від кістки, що спричиняє проблеми із загоєнням кісток.
Переломи з дефектами кісток, відкриті переломи з фрагментами кісток або травматично неактивні переломи, які потребують усунення, або важкі осколкові переломи, що призводять до дефектів кісток.
Переломи з фрагментами кістки «метелик» подібні до сегментарних переломів тим, що вони не охоплюють весь поперечний переріз кістки та зазвичай є результатом згинального навантаження.
Стресові переломи спричинені повторюваними навантаженнями та часто трапляються в п'ятковій та великогомілковій кістках.
Авульсійні переломи викликають перелом точки прикріплення кістки при розтягуванні сухожилля або зв'язки.
Компресійні переломи – це переломи, при яких фрагменти кістки стискаються, зазвичай під дією осьових навантажень.
Рисунок 4: Класифікація переломів
III. Фактори, що впливають на загоєння переломів
Біологічні фактори: вік, метаболічне захворювання кісток, основне захворювання, функціональний рівень, стан харчування, неврологічна функція, ураження судин, гормони, фактори росту, стан здоров'я капсули м'яких тканин, ступінь стерильності (відкритий перелом), куріння, ліки, місцева патологія, рівень травматичної енергії, тип кістки, ступінь дефекту кістки, механічні фактори, ступінь прикріплення м'яких тканин до кістки, стабільність, анатомічна будова, рівень травматичної енергії, ступінь дефекту кістки.
IV. Методи лікування
Нехірургічне лікування показане пацієнтам з низькоенергетичними травмами або тим, хто не може бути операбельним через системні чи місцеві фактори.
Зведення: витягування вздовж довгої осі кінцівки, роз'єднання перелому.
Фіксація бандажами з обох кінців перелому знову: фіксація репонованої кістки за допомогою зовнішньої фіксації, включаючи техніку триточкової фіксації.
Техніка фіксації трубчастої кістки безперервною компресією, тракція: спосіб репозиції, що включає тракцію шкіри, тракцію кістки.
Хірургічне лікування
(1) Зовнішня фіксація підходить для відкритих переломів, закритих переломів з тяжкою травмою м’яких тканин та переломів, що супроводжуються інфекцією (рис. 5)
Рисунок 5: Процедура зовнішньої фіксації
(2) Внутрішня фіксація застосовується до інших типів переломів та відповідає принципу AO (Таблиця 1)
Таблиця 1: Еволюція AO в терапії переломів
Міжфрактові фрагменти потребують компресійної фіксації, включаючи статичну компресію (компресійні гвинти), динамічну компресію (нефіксуючі інтрамедулярні штифти), шинування (ковзання між внутрішнім об'єктом та кісткою) та мостоподібну фіксацію (внутрішній матеріал, що охоплює подрібнену ділянку)
(4) Непряме скорочення:
Технологія тракції застосовується в ділянці роздробленого перелому для вправлення фрагмента шляхом натягу м'яких тканин, а сила тракції створюється за допомогою пристрою для тракції стегнової кістки, зовнішнього фіксатора, пристрою для натягу АО-суглоба або розширювача стегнової пластинки.
V. Стадії лікування
Відповідно до біохімічного процесу загоєння перелому, його поділяють на чотири етапи (табл. 2). Водночас, разом із біохімічним процесом, лікування перелому поділяється на три етапи, що сприяє завершенню біохімічного процесу та загоєнню перелому (рис. 6).
Таблиця 2: Життєвий цикл загоєння перелому
Рисунок 6: Схематична діаграма загоєння переломів у мишей
Запальна фаза
Крововилив з місця перелому та навколишніх м’яких тканин утворює гематому, на переломленому кінці формується фіброваскулярна тканина, а остеобласти та фібробласти починають проліферувати.
Простої
Початкова реакція мозолі відбувається протягом 2 тижнів, з формуванням хрящового скелета, а потім утворенням мозолі шляхом ендохондральної осифікації, і всі специфічні форми загоєння перелому пов'язані з методом лікування.
Реконструкція
Під час процесу відновлення утворена плетена кістка замінюється пластинчастою кісткою, а кістковомозкова порожнина реканалізується, що свідчить про завершення відновлення перелому.
Ускладнення
Затримка зрощення головним чином проявляється тим, що перелом не загоюється протягом очікуваного періоду часу, але все ще має певну біологічну активність, і причини затримки зрощення різноманітні та пов'язані з факторами, що впливають на загоєння перелому.
Незрощення проявляється як перелом без ознак клінічного або радіологічного загоєння, а основними проявами є:
(1) Атрофічне незрощення через відсутність васкуляризації та відсутність біологічної здатності до загоєння, що зазвичай проявляється як стеноз зламаного кінця кістки та відсутність кровоносних судин, а процес лікування вимагає стимуляції місцевої біологічної активності (резекція кісткового трансплантата або кісткової кори та транспорт кістки).
(2) Гіпертрофічне незрощення має перехідну васкуляризацію та біологічну здатність, але йому бракує механічної стабільності, що зазвичай проявляється як надмірне розростання зламаного кінця перелому, і лікування потребує підвищення механічної стабільності (кісткова пластина та фіксація гвинтами).
(3) Дистрофічне незрощене переломне зрощення має достатнє кровопостачання, але майже не утворюється кісткова мозоль, і репозицію перелому необхідно виконати повторно через недостатнє зміщення та репозицію зламаного кінця перелому.
(4) При інфекційному незрощенні перелому з хронічною інфекцією лікування повинно спочатку усунути вогнище інфекції, а потім сприяти загоєнню перелому. Інфекційний остеомієліт кісток – це захворювання кісток та кісткової інфекції, яке може бути прямим інфікуванням відкритих ран або патогенною інфекцією через кров, і перед лікуванням необхідно ідентифікувати інфіковані мікроорганізми та патогени.
Комплексний регіональний больовий синдром характеризується болем, гіперестезією, алергією кінцівок, порушенням місцевого кровотоку, пітливістю та набряком, включаючи порушення вегетативної нервової системи. Зазвичай він виникає після травми та хірургічного втручання, виявляється та лікується на ранній стадії, за необхідності з блокадою симпатичної нервової системи.
• Гетеротопічна осифікація (ГО) є поширеним явищем після травми або хірургічного втручання, частіше зустрічається в ліктьовому, стегновому та кульшовому суглобах, а пероральні бісфосфонати можуть пригнічувати мінералізацію кісток після початку симптомів.
• Тиск у періофізарному просторі підвищується до певного рівня, погіршуючи внутрішню перфузію.
• Нейроваскулярне пошкодження має різні причини нейроваскулярного пошкодження через різне анатомічне розташування.
• Аваскулярний некроз виникає в ділянках недостатнього кровопостачання, зокрема, див. травму та анатомічне розташування тощо, і виникає незворотне пошкодження.
Час публікації: 31 грудня 2024 р.
