За останні кілька десятиліть частота проксимальних переломів плечової кістки зросла більш ніж на 28%, а частота хірургічних втручань зросла більш ніж на 10% у пацієнтів віком 65 років і старше. Очевидно, що зниження щільності кісткової тканини та збільшення кількості падінь є основними факторами ризику серед зростаючого населення похилого віку. Незважаючи на те, що доступні різні хірургічні методи лікування зміщеної або нестабільної ПСН, немає єдиної думки щодо найкращого хірургічного підходу для людей похилого віку. Розробка пластин для стабілізації кута забезпечила варіант хірургічного лікування PHFs, але слід враховувати високий рівень ускладнень до 40%. Найчастіше повідомляється про колапс аддукції зі зміщенням гвинта та аваскулярний некроз (АВН) головки плечової кістки.
Анатомічна репозиція перелому, відновлення плечового моменту, точна підшкірна фіксація гвинта дозволяє зменшити такі ускладнення. Гвинтову фіксацію часто важко досягти через погіршення якості кістки проксимального відділу плечової кістки, спричинене остеопорозом. Щоб вирішити цю проблему, зміцнення контакту кістка-гвинт із низькою якістю кістки шляхом застосування поліметилметакрилатного (ПММА) кісткового цементу навколо кінчика гвинта є новим підходом до покращення міцності фіксації імплантату.
Поточне дослідження мало на меті оцінити та проаналізувати рентгенографічні результати PHFs, які лікували за допомогою кутових стабілізуючих пластин і додаткової гвинтової аугментації у пацієнтів старше 60 років.
Ⅰ.Матеріал і метод
Загалом 49 пацієнтів пройшли пластину зі стабілізацією кута та додаткову цементну аугментацію за допомогою гвинтів для PHFs, і 24 пацієнти були включені в дослідження на основі критеріїв включення та виключення.
Усі 24 PHF були класифіковані за допомогою системи класифікації HGLS, запровадженої Sukthankar і Hertel за допомогою передопераційного КТ. Оцінювали передопераційні рентгенограми, а також післяопераційні оглядові рентгенограми. Адекватне анатомічне вправлення перелому вважалося досягнутим, коли горбистість головки плечової кістки була повторно зменшена та показала розрив або зміщення менше 5 мм. Деформація приведення визначалася як нахил головки плечової кістки відносно діафіза плечової кістки менше 125°, а вальгусна деформація була визначена як більше 145°.
Первинне проникнення гвинта визначалося як проникнення кінчика гвинта в межу медулярної кори головки плечової кістки. Вторинне зміщення перелому визначалося як зміщення зменшеної бугристості більше ніж на 5 мм та/або зміна кута нахилу уламка головки більше ніж на 15° на контрольній рентгенограмі порівняно з інтраопераційною рентгенограмою.
Усі операції проводились через великий дельтопекторальний доступ. Репозицію перелому та позиціонування пластини виконували стандартним способом. У техніці гвинтової аугментації використовували 0,5 мл цементу для аугментації кінчика гвинта.
Іммобілізацію в післяопераційному періоді проводили в нестандартній накладці на плече протягом 3 тижнів. Ранні пасивні та допоміжні активні рухи з модуляцією болю були розпочаті через 2 дні після операції для досягнення повного діапазону рухів (ROM).
Ⅱ.наслідок.
Результати: Було включено 24 пацієнти із середнім віком 77,5 років (діапазон 62-96 років). Двадцять одна жінка і троє чоловіків. П’ять переломів з 2 частин, 12 переломів з 3 частин і сім переломів з 4 частин були хірургічно оброблені з використанням кутових стабілізуючих пластин і додаткової гвинтової цементної аугментації. Три з 24 переломів були переломами головки плечової кістки. Анатомічне зменшення було досягнуто у 12 із 24 пацієнтів; повне зменшення медіальної кори було досягнуто у 15 з 24 пацієнтів (62,5%). Через 3 місяці після операції 20 з 21 пацієнта (95,2%) досягли зрощення перелому, за винятком 3 пацієнтів, які потребували ранньої ревізійної операції.
У одного пацієнта через 7 тижнів після операції розвинулося раннє вторинне зміщення (задня ротація фрагмента головки плечової кістки). Через 3 місяці після операції проведено ревізію із зворотним тотальним ендопротезуванням плечового суглоба. Первинне проникнення гвинта внаслідок невеликого внутрішньосуглобового витоку цементу (без великої ерозії суглоба) спостерігалося у 3 пацієнтів (2 з яких мали переломи головки плечової кістки) під час післяопераційного рентгенографічного спостереження. Пенетрація гвинта була виявлена в С шарі пластини стабілізації кута у 2 пацієнтів і в Е шарі в іншого (рис. 3). У 2 із цих 3 пацієнтів згодом розвинувся аваскулярний некроз (АВН). Пацієнтам виконано ревізійне оперативне втручання з приводу розвитку АВН (табл. 1, 2).
Ⅲ.Обговорення.
Найпоширенішим ускладненням при проксимальних переломах плечової кістки (ПППП), окрім розвитку аваскулярного некрозу (АВН), є зміщення гвинта з подальшим аддукційним колапсом уламка головки плечової кістки. Це дослідження показало, що цементно-гвинтова аугментація призвела до частоти зрощення 95,2% через 3 місяці, частоти вторинного зміщення 4,2%, частоти AVN 16,7% і загальної частоти ревізій 16,7%. Цементна аугментація гвинтів призвела до рівня вторинного зміщення 4,2% без будь-якого згортання аддукції, що є нижчим показником порівняно з приблизно 13,7-16% при звичайній фіксації пластиною під кутом. Ми настійно рекомендуємо докласти зусиль для досягнення адекватного анатомічного зменшення, особливо медіальної кори плечової кістки при фіксації пластинами під кутом PHF. Навіть якщо застосовано додаткове посилення наконечника гвинта, слід враховувати добре відомі критерії потенційної несправності.
Загальна частота ревізій у 16,7% з використанням аугментації наконечника гвинта в цьому дослідженні знаходиться в нижньому діапазоні раніше опублікованих частот ревізій для традиційних пластин кутової стабілізації в PHF, які показали частоту ревізій у літній популяції від 13% до 28%. Не чекай. Проспективне, рандомізоване, контрольоване багатоцентрове дослідження, проведене Hengg et al. не продемонстрували переваги аугментації цементним гвинтом. Серед загалом 65 пацієнтів, які завершили 1-річне спостереження, механічна недостатність виникла у 9 пацієнтів і у 3 у групі аугментації. AVN спостерігався у 2 пацієнтів (10,3%) і у 2 пацієнтів (5,6%) у групі без посилення. Загалом не було суттєвих відмінностей у виникненні побічних явищ і клінічних результатах між двома групами. Хоча ці дослідження були зосереджені на клінічних і рентгенологічних результатах, вони не оцінювали рентгенограми так детально, як це дослідження. Загалом рентгенологічно виявлені ускладнення були подібні до ускладнень у цьому дослідженні. Жодне з цих досліджень не повідомляло про внутрішньосуглобове витікання цементу, за винятком дослідження Hengg та ін., які спостерігали цю побічну подію в одного пацієнта. У цьому дослідженні первинне проникнення гвинта спостерігалося двічі на рівні C і один раз на рівні E з подальшим внутрішньосуглобовим витоком цементу без будь-якого клінічного значення. Контрастний матеріал вводили під рентгеноскопічним контролем перед тим, як цементом накладали кожен гвинт. Однак слід виконувати рентгенівські знімки в різних положеннях рук і ретельніше їх оцінювати, щоб виключити будь-яке первинне проникнення гвинта перед застосуванням цементу. Крім того, слід уникати цементного зміцнення гвинтів на рівні C (конфігурація гвинта, що розходиться) через вищий ризик проникнення головного гвинта та подальшого витоку цементу. Аугментація кінчика цементного гвинта не рекомендована пацієнтам із переломами головки плечової кістки через високу ймовірність внутрішньосуглобового витоку, що спостерігається при такому переломі (спостерігалося у 2 пацієнтів).
VI. Висновок.
При лікуванні PHF пластинами зі стабілізацією під кутом з використанням цементу PMMA аугментація наконечника цементного гвинта є надійною хірургічною технікою, яка покращує фіксацію імплантату до кістки, що призводить до низького рівня вторинного зміщення 4,2% у пацієнтів з остеопорозом. Порівняно з існуючою літературою, підвищена частота аваскулярного некрозу (AVN) спостерігалася головним чином при важких переломах, і це необхідно враховувати. Перед застосуванням цементу слід ретельно виключити будь-яке внутрішньосуглобове витікання цементу за допомогою введення контрастної речовини. Через високий ризик внутрішньосуглобового витоку цементу при переломах головки плечової кістки ми не рекомендуємо аугментацію цементного гвинта при цьому переломі.
Час публікації: 06 серпня 2024 р
