Протягом останніх кількох десятиліть частота переломів проксимального відділу плечової кістки (ППЛ) зросла більш ніж на 28%, а кількість хірургічних втручань – більш ніж на 10% у пацієнтів віком 65 років і старше. Очевидно, що зниження щільності кісткової тканини та збільшення кількості падінь є основними факторами ризику у зростаючому населенні похилого віку. Хоча для лікування ППЛ зі зміщенням або нестабільності доступні різні хірургічні методи лікування, єдиної думки щодо найкращого хірургічного підходу для людей похилого віку немає. Розробка кутових стабілізуючих пластин забезпечила варіант хірургічного лікування ППЛ, але слід враховувати високий рівень ускладнень, який сягає до 40%. Найчастіше повідомляється про колапс аддукції зі зміщенням гвинта та аваскулярний некроз (АВН) головки плечової кістки.
Анатомічна репозиція перелому, відновлення моменту плечової кістки та точна підшкірна фіксація гвинта можуть зменшити кількість таких ускладнень. Фіксацію гвинтом часто важко досягти через погіршення якості кістки проксимального відділу плечової кістки, спричинене остеопорозом. Для вирішення цієї проблеми новим підходом до покращення міцності фіксації імплантату є зміцнення з'єднання кістка-гвинт при поганій якості кістки шляхом нанесення поліметилметакрилатного (ПММА) кісткового цементу навколо кінчика гвинта.
Метою цього дослідження було оцінити та проаналізувати рентгенологічні результати лікування плоскоклітинних фістул (ПСФ) за допомогою кутових стабілізуючих пластин та додаткової аугментації кінчиком гвинта у пацієнтів старше 60 років.
Ⅰ.Матеріал та метод
Загалом 49 пацієнтам було проведено кутово-стабілізовану пластинку та додаткову цементну аугментацію гвинтами для ПГФ, а 24 пацієнти були включені до дослідження на основі критеріїв включення та виключення.
Усі 24 переломи плечової кістки (PHF) були класифіковані за системою класифікації HGLS, запропонованою Суктанкаром та Гертелем, з використанням передопераційної комп'ютерної томографії. Були оцінені передопераційні та післяопераційні рентгенограми. Адекватна анатомічна репозиція перелому вважалася досягнутою, коли горбик головки плечової кістки був повторно репонований і показував зазор або зміщення менше 5 мм. Аддукціонна деформація визначалася як нахил головки плечової кістки відносно діафіза плечової кістки менше 125°, а вальгусна деформація - більше 145°.
Первинне проникнення гвинта визначалося як проникнення кінчика гвинта через край коркового шару довгастого мозку головки плечової кістки. Вторинне зміщення перелому визначалося як зміщення редукованого горбика більш ніж на 5 мм та/або зміна кута нахилу фрагмента головки на контрольній рентгенограмі порівняно з інтраопераційною рентгенограмою більш ніж на 15°.
Усі операції виконували через великий дельтовидний м'яз. Репозицію перелому та позиціонування пластини виконували стандартним способом. При методі гвинтово-цементної аугментації використовували 0,5 мл цементу для аугментації кінчика гвинта.
Іммобілізацію після операції проводили за допомогою індивідуальної пов'язки на плече протягом 3 тижнів. Ранні пасивні та допоміжні активні рухи з модуляцією болю розпочинали через 2 дні після операції для досягнення повного діапазону рухів (ROM).
II.Наслідок.
Результати: У дослідження було включено двадцять чотири пацієнти, середній вік яких становив 77,5 років (діапазон 62-96 років). Двадцять одна жінка та троє чоловіків. П'ять двочастинних переломів, 12 тричастинних переломів та сім чотиричастинних переломів були хірургічно ліковані з використанням кутових стабілізуючих пластин та додаткової гвинтово-цементної аугментації. Три з 24 переломів були переломами головки плечової кістки. Анатомічна репозиція була досягнута у 12 з 24 пацієнтів; повна репозиція медіальної кортикальної речовини була досягнута у 15 з 24 пацієнтів (62,5%). Через 3 місяці після операції у 20 з 21 пацієнта (95,2%) відбулося зрощення перелому, за винятком 3 пацієнтів, яким знадобилася рання ревізійна операція.
У одного пацієнта через 7 тижнів після операції розвинулося раннє вторинне зміщення (заднє обертання фрагмента головки плечової кістки). Через 3 місяці після операції було проведено повторне ендопротезування плечового суглоба. Первинне проникнення гвинта внаслідок невеликого внутрішньосуглобового витоку цементу (без значної ерозії суглоба) спостерігалося у 3 пацієнтів (у 2 з яких були переломи головки плечової кістки) під час післяопераційного рентгенологічного спостереження. Проникнення гвинта було виявлено в шарі C кутової стабілізуючої пластини у 2 пацієнтів та в шарі E в ще одного (рис. 3). У 2 з цих 3 пацієнтів згодом розвинувся аваскулярний некроз (АВН). Пацієнти перенесли повторну операцію через розвиток АВН (таблиці 1, 2).
Ⅲ.Обговорення.
Найпоширенішим ускладненням переломів проксимального відділу плечової кістки (ППП), окрім розвитку аваскулярного некрозу (АВН), є зміщення гвинта з подальшим колапсом аддукції фрагмента головки плечової кістки. Це дослідження показало, що аугментація цементом-гвинтами призвела до рівня зрощення 95,2% через 3 місяці, рівня вторинного зміщення 4,2%, рівня АВН 16,7% та загального рівня ревізії 16,7%. Цементна аугментація гвинтами призвела до рівня вторинного зміщення 4,2% без будь-якого колапсу аддукції, що є нижчим показником порівняно з приблизно 13,7-16% при звичайній кутовій фіксації пластиною. Ми наполегливо рекомендуємо докласти зусиль для досягнення адекватної анатомічної репозиції, особливо медіального кортикального відділу плечової кістки, при кутовій фіксації ППП пластиною. Навіть якщо застосовується додаткова аугментація кінчиком гвинта, необхідно враховувати добре відомі критерії потенційної невдачі.
Загальний показник ревізії 16,7% з використанням аугментації кінчиком гвинта в цьому дослідженні знаходиться в межах нижнього діапазону раніше опублікованих показників ревізії для традиційних кутових стабілізуючих пластин у ПХФ, які показали показники ревізії у людей похилого віку від 13% до 28%. Без очікування. Проспективне, рандомізоване, контрольоване багатоцентрове дослідження, проведене Хенггом та ін., не показало переваг цементної гвинтової аугментації. Серед 65 пацієнтів, які завершили 1-річне спостереження, механічне руйнування сталося у 9 пацієнтів та у 3 у групі аугментації. АВН спостерігалося у 2 пацієнтів (10,3%) та у 2 пацієнтів (5,6%) у групі без контрування. Загалом, не було суттєвих відмінностей у частоті побічних ефектів та клінічних результатах між двома групами. Хоча ці дослідження зосереджувалися на клінічних та радіологічних результатах, вони не оцінювали рентгенограми так детально, як це дослідження. Загалом, радіологічні ускладнення були подібними до тих, що були в цьому дослідженні. У жодному з цих досліджень не повідомлялося про внутрішньосуглобове витікання цементу, за винятком дослідження Хенгга та ін., які спостерігали цю побічну подію у одного пацієнта. У цьому дослідженні первинне проникнення гвинта спостерігалося двічі на рівні C та один раз на рівні E з подальшим внутрішньосуглобовим витіканням цементу без будь-якого клінічного значення. Контрастну речовину вводили під флюороскопічним контролем перед нанесенням цементної аугментації на кожен гвинт. Однак, слід виконувати різні рентгенологічні знімки в різних положеннях руки та ретельніше оцінювати їх, щоб виключити будь-яке первинне проникнення гвинта перед нанесенням цементу. Крім того, слід уникати цементного армування гвинтів на рівні C (розбіжна конфігурація гвинта) через вищий ризик проникнення основного гвинта та подальшого витікання цементу. Аугментація кінчиком цементного гвинта не рекомендується пацієнтам з переломами головки плечової кістки через високий потенціал внутрішньосуглобового витікання, що спостерігається при цій схемі перелому (спостерігалося у 2 пацієнтів).
VI. Висновок.
При лікуванні ПГФ кутово-стабілізованими пластинами з використанням ПММА-цементу, аугментація кінчика імплантату цементним гвинтом є надійною хірургічною методикою, яка посилює фіксацію імплантату до кістки, що призводить до низького рівня вторинного зміщення - 4,2% у пацієнтів з остеопорозом. Порівняно з існуючою літературою, підвищена частота аваскулярного некрозу (АВН) спостерігалася переважно при тяжких переломах, і це необхідно враховувати. Перед нанесенням цементу необхідно ретельно виключити будь-яке внутрішньосуглобове витікання цементу шляхом введення контрастної речовини. Через високий ризик внутрішньосуглобового витікання цементу при переломах головки плечової кістки ми не рекомендуємо аугментацію кінчика цементним гвинтом при цьому переломі.
Час публікації: 06 серпня 2024 р.
