Неправильне зрощення човноподібної кістки зустрічається приблизно у 5-15% усіх гострих переломів човноподібної кістки, а некроз човноподібної кістки – приблизно у 3%. До факторів ризику неправильного зрощення човноподібної кістки належать пропущена або пізня діагностика, проксимальна близькість лінії перелому, зміщення більше 1 мм та перелом із карпальною нестабільністю. Якщо не лікувати, незрощення човноподібної кістки часто асоціюється з травматичним артритом, також відомим як незрощення човноподібної кістки з колапсуючим остеоартритом.
Кісткова пластика з васкуляризованим клаптем або без нього може бути використана для лікування незрощених остеохондральних переломів човноподібної кістки. Однак, для пацієнтів з остеонекрозом проксимального полюса човноподібної кістки результати кісткової пластики без судинного наконечника є незадовільними, а швидкість загоєння кістки становить лише 40%-67%. Натомість, швидкість загоєння кісткових трансплантатів з васкуляризованими клаптями може сягати 88%-91%. Основними васкуляризованими кістковими клаптями в клінічній практиці є клапоть дистального променевого клаптя з наконечником 1,2-ICSRA, кістковий трансплантат + імплантат судинного пучка, клапоть долонного променевого клаптя, вільний клубовий кістковий клапоть з васкуляризованим наконечником та медіальний стегновий виростковий клапоть (MFC VBG) тощо. Результати кісткової пластики з васкуляризованим наконечником є задовільними. Вільний MFC VBG показав свою ефективність у лікуванні переломів човноподібної кістки з колапсом п'ясткової кістки, а MFC VBG використовує суглобову гілку низхідної колінної артерії як основну трофічну гілку. Порівняно з іншими клаптями, MFC VBG забезпечує достатню структурну підтримку для відновлення нормальної форми човноподібної кістки, особливо при остеохондрозі перелому човноподібної кістки з викривленою спинною деформацією (Рисунок 1). При лікуванні остеохондрального остеонекрозу човноподібної кістки з прогресуючим колапсом зап'ястя повідомлялося, що дистальний клапоть променевої кістки з наконечником 1,2-ICSRA має швидкість загоєння кістки лише 40%, тоді як MFC VBG має швидкість загоєння кістки 100%.
Рисунок 1. Перелом човноподібної кістки з деформацією «вигнутою спиною», КТ показує блок перелому між човноподібними кістками під кутом приблизно 90°.
Передопераційна підготовка
Після фізикального огляду ураженого зап'ястя необхідно провести візуалізаційні дослідження для оцінки ступеня колапсу зап'ястя. Звичайні рентгенограми корисні для підтвердження місця перелому, ступеня зміщення та наявності резорбції або склерозу зламаного кінця. Задньо-передні зображення використовуються для оцінки колапсу зап'ястя, тильної нестабільності зап'ястя (DISI) з використанням модифікованого співвідношення висоти зап'ястя (висота/ширина) ≤1,52 або радіального кута півмісяцевої форми більше 15°. МРТ або КТ можуть допомогти діагностувати неправильне зміщення човноподібної кістки або остеонекроз. Латеральні рентгенограми або коса сагітальна КТ човноподібної кістки з кутом човноподібної кістки >45° свідчать про вкорочення човноподібної кістки, що відоме як «деформація вигнутої спини». Низький сигнал МРТ T1, T2 свідчить про некроз човноподібної кістки, але МРТ не має очевидного значення для визначення загоєння перелому.
Показання та протипоказання:
Незрощення човноподібної кістки з деформацією викривленої спини та дистальним склеротичним ущільненням (DISI); МРТ показує ішемічний некроз човноподібної кістки, інтраопераційне розхитування джгута та спостереження за переломом, при якому зламаний кінець човноподібної кістки все ще є білою склеротичною кісткою; невдача початкової клиноподібної кісткової пластики або гвинтової внутрішньої фіксації вимагає великої структурної кісткової пластики VGB (>1 см3). доопераційні або інтраопераційні ознаки остеоартриту променево-зап'ястного суглоба; якщо відбулося значне неправильне зрощення човноподібної кістки з колапсуючим остеоартритом, то може знадобитися денервація зап'ястя, остеотомія човноподібної кістки, чотирикутне зрощення, проксимальна остеотомія зап'ястя, повне зрощення зап'ястя тощо; неправильне зрощення човноподібної кістки, проксимальний некроз, але з нормальною морфологією човноподібної кістки (наприклад, перелом човноподібної кістки без зміщення з поганим кровопостачанням проксимального полюса); вкорочення неправильного зрощення човноподібної кістки без остеонекрозу. (1,2-ICSRA може бути використаний як заміна дистального клаптя променевої кістки).
Прикладна анатомія
Кровопостачання ВБГ МФК здійснюється низкою дрібних міжкісткових трофобластичних судин (в середньому 30, 20-50), причому найбільше кровопостачання здійснюється позаду нижче медіального виростка стегнової кістки (в середньому 6,4), а потім передньо-верхньо (в середньому 4,9) (рис. 2). Ці трофобластичні судини в основному кровопостачаються низхідною колінчастою артерією (НКА) та/або верхньою медіальною колінчастою артерією (ВМКА), яка є гілкою поверхневої стегнової артерії, що також дає початок суглобовим, м'язово-шкірним та/або підшкірним нервовим гілкам. НКА починається від поверхневої стегнової артерії проксимальніше медіального піднесення медіальної кісточки або на відстані 13,7 см проксимальніше суглобової поверхні (10,5-17,5 см), а стабільність розгалуження становила 89% у трупних зразках (рис. 3). ДГА бере початок від поверхневої стегнової артерії на відстані 13,7 см (10,5 см-17,5 см) проксимальніше медіальної кісточкової щілини або проксимальніше суглобової поверхні, причому трупний зразок демонструє 100% стабільність розгалуження та діаметр приблизно 0,78 мм. Тому прийнятним є або ДГА, або СМГА, хоча перший більше підходить для великогомілкової кістки через довжину та діаметр судини.
Рис. 2. Чотириквадрантний розподіл судин трофобласта МФК вздовж горизонтальної лінії між півсухожильним м'язом та медіальною колатеральною зв'язкою A, лінією великого вертела B, лінією верхнього полюса надколінка C, лінією переднього меніска D.
Рисунок 3. Анатомія судин МФК: (A) Позакісткові гілки та трофобластична анатомія судин МФК, (B) Відстань відгалужень судин від лінії суглоба
Хірургічний доступ
Пацієнта розміщують під загальним наркозом у положенні лежачи на спині, уражену кінцівку розміщують на столі для хірургії кисті. Як правило, донорський кістковий клапоть береться з іпсилатерального медіального виростка стегнової кістки, щоб пацієнт міг пересуватися за допомогою милиць після операції. Контралатеральне коліно також може бути обрано, якщо в анамнезі є попередня травма або операція на тій самій стороні коліна. Коліно згинають, стегно обертають назовні, і накладають джгути як на верхню, так і на нижню кінцівки. Хірургічний доступ був розширеним доступом Руссе, при цьому розріз починається на 8 см проксимальніше поперечного карпального каналу та простягається дистально від радіального краю сухожилля променевого згинача зап'ястя, а потім згинається в поперечному карпальному каналі до основи великого пальця, закінчуючи на рівні великого вертела. Сухожильну піхву сухожилля довгого променевого м'яза розсікають, сухожилля витягують ульнарно, а човноподібну кістку оголюють гострим розтином вздовж півмісяцевої та головки променевого човноподібного зв'язок, обережно відокремлюючи периферичні м'які тканини човноподібної кістки, щоб забезпечити подальше оголення човноподібної кістки (Рисунок 4). Перевірте ділянку незрощення, якість суглобового хряща та ступінь ішемії човноподібної кістки. Після послаблення джгута огляньте проксимальний полюс човноподібної кістки на наявність точкової кровотечі, щоб визначити, чи є ішемічний некроз. Якщо човноподібний некроз не пов'язаний з променево-зап'ястним або міжзап'ястним артритом, можна використовувати MFC VGB.
Рисунок 4. Човноподібний хірургічний доступ: (A) Розріз починається на 8 см проксимальніше поперечного карпального каналу та подовжує радіальний край сухожилля променевого згинача зап'ястя до дистальної частини розрізу, яка складена до основи великого пальця в поперечному карпальному каналі. (B) Сухожильну піхву сухожилля довгого променевого м'яза розрізають, сухожилля відводять ульнарно, а човноподібну кістку оголюють гострим розтином вздовж півмісяцевої та головки променевої човноподібної зв'язок. (C) Визначте область розриву кісткової тканини човноподібної кістки.
Розріз довжиною 15-20 см робиться проксимальніше лінії колінного суглоба вздовж заднього краю медіального стегнового м'яза, і м'яз відводиться вперед, щоб оголити кровопостачання медіальної стегнової кістки (МФК) (рис. 5). Кровопостачання МФК зазвичай забезпечується суглобовими гілками дорсальної та середньої стегнової кісток (ДСА) та середньої стегнової кісток (СМСА), зазвичай захоплюючи більшу суглобову гілку ДСА та відповідну супутню вену. Судинну ніжку звільняють проксимально, дбаючи про захист окістя та трофобластичних судин на кістковій поверхні.
Рисунок 5. Хірургічний доступ до медіального стегнового м'яза: (A) Розріз довжиною 15-20 см роблять проксимально вздовж заднього краю медіального стегнового м'яза від лінії колінного суглоба. (B) М'яз відводять вперед, щоб оголити кровопостачання медіального стегнового м'яза.
Підготовка човноподібної кістки
Деформацію човноподібної кістки DISI необхідно виправити, а ділянку кісткового трансплантата остеохондральної кістки підготувати перед імплантацією шляхом згинання зап'ястя під флюороскопією для відновлення нормального кута променевого півмісяцевого суглоба (Рис. 6). Штифт Кіршнера довжиною 0,0625 фута (приблизно 1,5 мм) просвердлюють підшкірно від тильної до п'ясткової кістки для фіксації променевого півмісяцевого суглоба, а щілина неправильного зрощення човноподібної кістки оголюється при випрямленні зап'ястя. Простір перелому очищають від м'яких тканин і додатково підпирають розширювачем пластин. Невелика зворотно-поступальна пилка використовується для вирівнювання кістки та забезпечення того, щоб клапоть імплантату нагадував більше прямокутну структуру, ніж клин, що вимагає обробки човноподібної щілини з ширшим проміжком на долонній стороні, ніж на тильній. Після відкриття проміжку дефект вимірюють у трьох вимірах, щоб визначити обсяг кісткового трансплантата, який зазвичай має довжину 10-12 мм з усіх боків трансплантата.
Рисунок 6. Корекція деформації вигину човноподібної кістки з флюороскопічним згинанням зап'ястя для відновлення нормального променево-місяцевого суглоба. Штифт Кіршнера довжиною 0,0625 фута (приблизно 1,5 мм) просвердлюється перкутанно від тильної до п'ясткової кістки для фіксації променево-місяцевого суглоба, оголюючи щілину між човноподібною кісткою та відновлюючи нормальну висоту човноподібної кістки при випрямленні зап'ястя, причому розмір щілини визначає розмір клаптя, який необхідно перехопити.
Остеотомія
Васкуляризовану ділянку медіального виростка стегнової кістки вибирають як ділянку екстракції кістки, і ділянку екстракції кістки належним чином позначають. Будьте обережні, щоб не пошкодити медіальну колатеральну зв'язку. Окістя розрізають, і за допомогою зворотно-поступальної пилки вирізають прямокутний кістковий клапоть відповідного розміру для бажаного клаптя, при цьому другий кістковий блок розрізають під кутом 45° вздовж одного боку, щоб забезпечити цілісність клаптя (рис. 7). Слід бути обережним, щоб не розділити окістя, кортикальну кістку та губчасту кістку клаптя. Джгут нижньої кінцівки слід звільнити, щоб спостерігати за кровотоком через клапоть, а судинну ніжку слід звільнити проксимально щонайменше на 6 см, щоб забезпечити подальший судинний анастомоз. За необхідності невелику кількість губчастої кістки можна продовжити в межах виростка стегнової кістки. Дефект виростка стегнової кістки заповнюють замінником кісткового трансплантата, розріз дренують і закривають шар за шаром.
Рисунок 7. Видалення кісткового клаптя МФК. (A) Позначається область остеотомії, достатня для заповнення човноподібного простору, розрізається окістя, і за допомогою зворотно-поступальної пилки вирізається прямокутний кістковий клапоть відповідного розміру для бажаного клаптя. (B) Другий шматок кістки розрізається вздовж одного боку під кутом 45°, щоб забезпечити цілісність клаптя.
Імплантація та фіксація клаптя
Кістковий клапоть обрізають до відповідної форми, обережно, щоб не здавити судинну ніжку та не оголити окістя. Клапоть обережно імплантують у ділянку дефекту човноподібної кістки, уникаючи перкусії, та фіксують порожнистими човноподібними гвинтами. При цьому стежать за тим, щоб долонний край імплантованого кісткового блоку знаходився на одному рівні з долонним краєм човноподібної кістки або щоб він був злегка вдавлений, щоб уникнути защемлення. Для підтвердження морфології човноподібної кістки, лінії сили та положення гвинта проводять флюороскопію. Анастомозують артерію судинного клаптя з променевою артерією кінець в бік, а венозний кінчик - з супутньою веною променевої артерії кінець в кінець (Рисунок 8). Суглобову капсулу відновлюють, але судинну ніжку уникають.
Рисунок 8. Імплантація, фіксація та судинний анастомоз кісткового клаптя. Кістковий клапоть обережно імплантують у ділянку дефекту човноподібної кістки та фіксують порожнистими човноподібними гвинтами або штифтами Кіршнера. Слідкують за тим, щоб п'ястковий край імплантованого кісткового блоку знаходився на одному рівні з п'ястковим краєм човноподібної кістки або був злегка вдавлений, щоб уникнути защемлення. Анастомоз судинної артерії клаптя з променевою артерією виконували кінець в кінець, а кінчик вени з супутньою веною променевої артерії виконували кінець в кінець.
Післяопераційна реабілітація
Пероральний прийом аспірину 325 мг на день (протягом 1 місяця), дозволено післяопераційне навантаження на уражену кінцівку, гальмування колінним суглобом може зменшити дискомфорт пацієнта, залежно від здатності пацієнта рухатися у потрібний час. Контралатеральна підтримка однієї милиці може зменшити біль, але тривала підтримка милиць не є необхідною. Шви знімали через 2 тижні після операції, і гіпсову пов'язку Мюнстер або довгу гіпсову пов'язку «рука-великий палець» залишали на місці протягом 3 тижнів. Після цього коротку гіпсову пов'язку «рука-великий палець» використовують до загоєння перелому. Рентгенівські знімки робляться з інтервалом 3-6 тижнів, а загоєння перелому підтверджують за допомогою КТ. Після цього слід поступово починати активні та пасивні вправи на згинання та розгинання, а інтенсивність та частоту вправ слід поступово збільшувати.
Основні ускладнення
Основними ускладненнями колінного суглоба є біль у коліні або пошкодження нерва. Біль у коліні переважно виникав протягом 6 тижнів після операції, і жодної втрати чутливості чи болючої невроми внаслідок пошкодження підшкірного нерва не виявлено. Основними ускладненнями зап'ястя були рефрактерне незрощення кісток, біль, скутість суглобів, слабкість, прогресуючий остеоартрит променево-зап'ясткової або міжзап'ясткової кісток, а також повідомлялося про ризик періостальної гетеротопічної осифікації.
Безкоштовна кісткова трансплантація васкуляризованого медіального виростка стегнової кістки при незрощенні човноподібної кістки з аваскулярним некрозом проксимального полюса та колапсом зап'ястя
Час публікації: 28 травня 2024 р.
