Неправильне зрощення човноподібної кістки виникає приблизно у 5-15% усіх гострих переломів човноподібної кістки, а некроз човноподібної кістки — приблизно у 3%. Фактори ризику неправильного зрощення човноподібної кістки включають пропущену або пізню діагностику, проксимальну близькість лінії перелому, зміщення понад 1 мм і перелом із зап’ястковою нестабільністю. Якщо не лікувати, незрощення кістково-хрящової кістки часто асоціюється з травматичним артритом, також відомим як незрощення кістково-хрящової кістки з колапсуючим остеоартритом.
Кісткову пластику з васкуляризованим клаптем або без нього можна використовувати для лікування кістково-хрящового незрощення човноподібної кістки. Однак у пацієнтів з остеонекрозом проксимального полюса човноподібної кістки результати кісткової пластики без судинного кінчика є незадовільними, а швидкість загоєння кістки становить лише 40%-67%. Навпаки, швидкість загоєння кісткових трансплантатів із васкуляризованими клаптями може досягати 88–91 %. Основні васкуляризовані кісткові клапті в клінічній практиці включають дистальний клапоть променевої кістки з наконечником 1,2-ICSRA, кістковий трансплантат + імплантат судинного пучка, долонний клапоть променевої кістки, вільний клапоть клубової кістки з васкуляризованою верхівкою та медіальний виростковий клапоть стегнової кістки (MFC VBG), та ін. Результати кісткової пластики з васкуляризованою верхівкою задовільні. Доведено, що вільний MFC VBG є ефективним при лікуванні переломів човноподібної кістки з колапсом п’ясткової кістки, а MFC VBG використовує суглобову гілку низхідної колінної артерії як основну трофічну гілку. Порівняно з іншими клаптями, MFC VBG забезпечує достатню структурну підтримку для відновлення нормальної форми човноподібної кістки, особливо при остеохондрозі перелому човноподібної кістки з вигнутою назад деформацією (рис. 1). При лікуванні кістково-хрящового остеонекрозу з прогресуючим зап’ястковим колапсом дистальний променевий клапоть із 1,2-ICSRA має швидкість загоєння кістки лише на 40%, тоді як MFC VBG має швидкість загоєння кістки 100%.
1. Перелом човноподібної кістки з деформацією «вигнута назад», на КТ показано блок перелому між човноподібними кістками під кутом приблизно 90°.
Передопераційна підготовка
Після фізичного обстеження ураженого зап’ястя необхідно провести візуалізаційні дослідження, щоб оцінити ступінь колапсу зап’ястя. Прості рентгенограми корисні для підтвердження розташування перелому, ступеня зміщення та наявності резорбції або склерозу зламаного кінця. Задні передні зображення використовуються для оцінки колапсу зап’ястя, дорсальної нестабільності зап’ястя (DISI) з використанням модифікованого співвідношення висоти зап’ястя (висота/ширина) ≤1,52 або радіального півмісячного кута більше 15°. МРТ або КТ можуть допомогти діагностувати неправильне розташування човноподібної кістки або остеонекроз. Бічні рентгенограми або коса сагітальна КТ човноподібної кістки з кутом човноподібної кістки >45° свідчать про вкорочення човноподібної кістки, що відоме як «вигнута деформація». Низький сигнал МРТ T1, T2 свідчить про некроз човноподібної кістки, але МРТ має немає явного значення для визначення загоєння перелому.
Показання та протипоказання:
Незрощення кістково-хрящової кістки з вигнутою назад деформацією та DISI; МРТ показує ішемічний некроз човноподібної кістки, інтраопераційне ослаблення джгута та спостереження перелому, зламаний кінець човноподібної кістки все ще біла склеротизована кістка; невдача початкової клиноподібної кісткової пластики або гвинтової внутрішньої фіксації вимагає великої VGB структурної кісткової пластики (>1 см3). передопераційні або інтраопераційні виявлення остеоартриту променево-зап’ясткового суглоба; якщо виникло значне неправильне зрощення човноподібної кістки з колапсуючим остеоартритом, то може знадобитися денервація зап’ястка, остеотомія човноподібної кістки, чотирикутний спондилодез, проксимальна остеотомія зап’ястка, повне зрощення зап’ястка тощо; неправильне зрощення човноподібної кістки, проксимальний некроз, але з нормальною морфологією човноподібної кістки (наприклад, перелом човноподібної кістки без зміщення з поганим кровопостачанням проксимального полюса); вкорочення неправильного зрощення човноподібної кістки без остеонекрозу. (1,2-ICSRA можна використовувати як заміну дистального клаптя променевої кістки).
Прикладна анатомія
MFC VBG забезпечується кількома дрібними міжкістковими трофобластичними судинами (в середньому 30, 20-50), причому найбільш інтенсивне кровопостачання відбувається ззаду, нижче медіального виростка стегнової кістки (в середньому 6,4), а потім у передньому верхньому (в середньому 4,9) ( рис. 2). Ці трофобластичні судини в основному постачалися низхідною колінчастою артерією (DGA) та/або верхньою медіальною колінчастою артерією (SMGA), яка є гілкою поверхневої стегнової артерії, яка також дає початок суглобовим, шкірно-м’язовим та/або підшкірним нервам. . DGA походить від поверхневої стегнової артерії проксимальніше медіального виступу медіальної кісточки або на відстані 13,7 см проксимальніше суглобової поверхні (10,5-17,5 см), а стабільність розгалуження становила 89% у трупних зразках. (Малюнок 3). DGA починається з поверхневої стегнової артерії на 13,7 см (10,5 см-17,5 см) проксимальніше медіальної щілини кісточки або проксимальніше суглобової поверхні, при цьому трупний зразок демонструє 100% стабільність розгалуження та діаметр приблизно 0,78 мм. Таким чином, або DGA, або SMGA прийнятні, хоча перший більше підходить для великогомілкової кістки через довжину та діаметр судини.
Рис. 2. Чотирьохквадрантний розподіл судин МФК трофобласта по горизонтальній лінії між напівсухожильною та медіальною колатеральною зв’язкою А, лінією великого вертлуга В, лінією верхнього полюса надколінка С, лінією переднього меніска D.
Рисунок 3. Судинна анатомія MFC: (A) Позакісткові гілки та трофобластична судинна анатомія MFC, (B) Відстань судинних джерел від лінії суглоба
Хірургічний доступ
Пацієнта поміщають під загальним наркозом у положення лежачи, уражену кінцівку кладуть на хірургічний стіл кисті. Як правило, клапоть донорської кістки береться з іпсилатерального медіального виростка стегнової кістки, щоб пацієнт міг пересуватися за допомогою милиць після операції. Контралатеральне коліно також можна вибрати, якщо в анамнезі була травма або операція на тій самій стороні коліна. Коліно згинається, стегно обертається назовні, а джгути накладаються як на верхні, так і на нижні кінцівки. Хірургічний доступ був розширеним доступом Russe, з розрізом, який починався на 8 см проксимальніше поперечного зап’ясткового каналу і поширювався дистально від радіального краю променевого сухожилля променевого згинача зап’ястка, а потім складався в поперечному зап’ястковому каналі до основи великого пальця , що закінчується на рівні великого вертлюга. Сухожильний піхву довгого променевого м’яза розрізають і сухожилля відтягують ліктьово, а човноподібну кістку оголюють шляхом гострого розтину вздовж променевої півмісячної та променевої головки човноподібної кістки з обережним відділенням периферійних м’яких тканин човноподібної кістки, щоб дозволити подальше оголення човноподібної кістки (рис. 4). Підтвердити площу незрощення, якість суглобового хряща та ступінь ішемії човноподібної кістки. Після послаблення джгута спостерігайте за точковою кровотечею в проксимальному полюсі човноподібної кістки, щоб визначити, чи є ішемічний некроз. Якщо некроз човноподібної кістки не пов’язаний з променево-зап’ястковим або міжзап’ястковим артритом, можна використовувати MFC VGB.
Малюнок 4. Човноподібний хірургічний доступ: (A) Розріз починається на 8 см проксимальніше поперечного зап’ясткового каналу та продовжує радіальний край сухожилля радіального згинача зап’ястка до дистальної частини розрізу, яка згинається до основи великого пальця. в поперечному карпальному каналі. (B) Сухожильний піхву довгого променевого м’яза розрізають, сухожилля відтягують ліктьово, а човноподібну кістку оголюють шляхом гострого розтину вздовж променевої півмісяцевої та променевої човноподібної зв’язок. (C) Визначте ділянку розриву кісткової тканини човноподібної кістки.
Розріз довжиною 15-20 см робиться проксимальніше лінії колінного суглоба вздовж задньої межі медіального стегнового м’яза, і м’яз відводиться вперед, щоб відкрити кровопостачання MFC (рис. 5). Кровопостачання MFC зазвичай забезпечується суглобовими гілками DGA і SMGA, зазвичай приймаючи більшу суглобову гілку DGA і відповідну супутню вену. Судинну ніжку звільняють проксимально, дбаючи про захист окістя та трофобластичних судин на поверхні кістки.
Рисунок 5. Хірургічний доступ до MFC: (A) Розріз довжиною 15-20 см робиться проксимально вздовж задньої межі медіального стегнового м’яза від лінії колінного суглоба. (B) М’яз втягується спереду, щоб відкрити кровопостачання MFC.。
Препарування човноподібної кістки
Деформацію DISI човноподібної кістки необхідно виправити, а ділянку трансплантата кістково-хрящової кістки підготувати до імплантації шляхом згинання зап’ястя під рентгеноскопією для відновлення нормального радіального місяцевого кута (рис. 6). Штифт Кіршнера діаметром 0,0625 фута (приблизно 1,5 мм) висвердлюється черезшкірно від дорсальної до п’ясткової частини для фіксації променевого півмісяцевого суглоба, а незрощення човноподібної кістки оголюється, коли зап’ястя випрямляється. Простір перелому був очищений від м’яких тканин і додатково розкритий за допомогою розширювача пластин. Маленька ножівка із зворотним рухом використовується для вирівнювання кістки та забезпечення того, щоб клапоть імплантату нагадував більше прямокутну структуру, ніж клин, що вимагає обробки човноподібної щілини з ширшою щілиною на долонній стороні, ніж на тильній стороні. Після відкриття щілини дефект вимірюють у трьох вимірах, щоб визначити розмір кісткового трансплантата, який зазвичай становить 10-12 мм у довжину з усіх боків трансплантата.
Малюнок 6. Корекція вигнутої назад деформації човноподібної кістки з рентгеноскопічним згинанням зап’ястка для відновлення нормального радіально-місячного вирівнювання. Штифт Кіршнера розміром 0,0625 фута (приблизно 1,5 мм) висвердлюється черезшкірно від дорсальної до п’ясткової частини для фіксації променевого півмісячного суглоба, оголюючи щілину неправильного зрощення човноподібної кістки та відновлюючи нормальну висоту човноподібної кістки, коли зап’ястя випрямляється, розміром з проміжок, що передбачає розмір клаптя, який потрібно буде перехопити.
Остеотомія
Васкуляризовану ділянку медіального виростка стегнової кістки вибирають як зону вилучення кістки, а область вилучення кістки адекватно позначають. Будьте обережні, щоб не пошкодити медіальну колатеральну зв’язку. Окістя надрізають, і прямокутний кістковий клапоть відповідного розміру для бажаного клаптя вирізають шабельною пилкою, другий кістковий блок розрізають під кутом 45° уздовж одного боку, щоб забезпечити цілісність клаптя (рис. 7). 7). Слід бути обережним, щоб не розділити окістя, кортикальну кістку та губчасту кістку клаптя. Джгут для нижньої кінцівки слід звільнити, щоб спостерігати за кровотоком через клапоть, а судинну ніжку слід звільнити проксимально принаймні на 6 см для подальшого судинного анастомозу. Якщо необхідно, невелику кількість губчастої кістки можна продовжити в межах виростка стегнової кістки. Дефект виростка стегнової кістки заповнюють замінником кісткового трансплантата, а розріз дренують і пошарово зашивають.
Рисунок 7. Видалення кісткового клаптя MFC. (A) Розмічається область остеотомії, достатня для заповнення човноподібного простору, надрізається окістя, і прямокутний кістковий клапоть відповідного розміру для потрібного клаптя вирізається поршневою пилкою. (B) Другий шматок кістки розрізають уздовж одного боку під кутом 45°, щоб забезпечити цілісність клаптя.
Імплантація та фіксація клаптя
Кістковий клапоть обрізають до відповідної форми, стежачи за тим, щоб не стиснути судинну ніжку і не зачистити окістя. Клапоть обережно імплантують у ділянку дефекту човноподібної кістки, уникаючи перкусії, і фіксують порожнистими човноподібними гвинтами. Слідкуйте за тим, щоб долонний край імплантованого кісткового блоку знаходився на одному рівні з долонним краєм човноподібної кістки або був трохи вдавлений, щоб уникнути зіткнення. Було виконано рентгеноскопію для підтвердження морфології човноподібної кістки, лінії сили та положення гвинта. Анастомозуйте артерію судинного клаптя з кінцем до кінця променевої артерії та венозний кінчик із супутньою веною радіальної артерії кінець до кінця (Малюнок 8). Суглобову капсулу відновлюють, але судинну ніжку уникають.
Рисунок 8. Імплантація кісткового клаптя, фіксація та судинний анастомоз. Кістковий клапоть обережно імплантують у ділянку дефекту човноподібної кістки та фіксують порожнистими човноподібними гвинтами або штифтами Кіршнера. Стежте, щоб п’ястковий край імплантованого кісткового блоку був на одному рівні з п’ястковим краєм човноподібної кістки або злегка вдавлений, щоб уникнути зіткнення. Анастомоз артерії судинного клаптя з променевою артерією виконували кінець в кінець, а кінчик вени з веною-супутницею променевої артерії – кінець в кінець.
Післяопераційна реабілітація
Аспірин перорально 325 мг на добу (протягом 1 місяця), післяопераційне навантаження на уражену кінцівку дозволено, колінне гальмування може зменшити дискомфорт пацієнта, залежно від здатності пацієнта рухатися в потрібний момент. Контралатеральна підтримка однієї милиці може зменшити біль, але довготривала підтримка милиць не потрібна. Шви зняли через 2 тижні після операції, а гіпсову пов’язку Мюнстера або довгу пов’язку від руки до великого пальця залишали на місці протягом 3 тижнів. Після цього використовується коротка гіпсова пов’язка руки до великого пальця, поки перелом не заживе. Рентгенівські знімки робляться з інтервалом 3-6 тижнів, загоєння переломів підтверджується КТ. Після цього слід поступово починати активні та пасивні вправи згинання та розгинання, поступово збільшуючи інтенсивність та частоту вправ.
Основні ускладнення
Основні ускладнення колінного суглоба включають біль у коліні або пошкодження нерва. Біль у коліні в основному виникав протягом 6 тижнів після операції, і не було виявлено втрати чутливості чи хворобливої невроми внаслідок пошкодження підшкірного нерва. Основні ускладнення зап’ястя включали рефрактерне незрощення кісток, біль, скутість суглобів, слабкість, прогресуючий остеоартрит променевої зап’ястя або міжзап’ясткових кісток, а також повідомлялося про ризик гетеротопічної осифікації окістя.
Вільна васкуляризована кісткова пластика медіального виростка стегнової кістки при незрощеннях човноподібної кістки з аваскулярним некрозом проксимального полюса та колапсом зап’ястя
Час публікації: 28 травня 2024 р
