Навикальний малуніон виникає приблизно у 5-15% усіх гострих переломів навікульної кістки, причому некроз Navuicure виникає приблизно у 3%. Фактори ризику для морського малуніона включають пропущену або затримку діагностики, близьку близькість лінії руйнування, переміщення, що перевищує 1 мм, та руйнування з зап'ястною нестабільністю. Якщо ліворуч не лікувати, навікулярний остеохондральний неуніон часто асоціюється з травматичним артритом, також відомим як остеохондральне неуніон з руйнуючим остеоартритом.
Кістковий прищеплення з васкуляризованим клаптям або без нього може бути використаний для обробки неузозаготівльного остеохондрального. Однак для пацієнтів з остеонекрозом проксимального полюса навікульної кістки результати прищеплення кісток без судинного наконечника незадовільні, а швидкість загоєння кісток-лише 40%-67%. На відміну від цього, швидкість загоєння кісткових трансплантатів з васкуляризованими клаптями може бути до 88%-91%. Основні васкуляризовані кісткові клаптя в клінічній практиці включають 1,2-ІСРА-наконечника дистального радіусу, кістковий трансплантат + судинний пучок, догоровий радіус, кістковий кістковий кістковий кістковий кістковий кістковий кістковий і медіальний стегновий кістковий кістковий кістковий кістковий кістковий кістковий кістковий кістковий кістковий наконечник задовольняє. Показано, що вільна MFC VBG є ефективною при обробці руйнуючих руйнування морськими переломами метакарпальним колапсом, а MFC VBG використовує суглобову гілку низхідної колінної артерії як основну трофічну гілку. Порівняно з іншими клаптями, MFC VBG забезпечує достатню структурну підтримку для відновлення нормальної форми навікульної кістки, особливо при остеохондрозі руйнування навику з деформацією, що покривається (мал. 1). У лікуванні остеохондрального остеонекрозу прогресуючим колапсом зап'ястного засобу 1,2,2-наконечника дистального радіусного клаптя, що наконечнила, має швидкість загоєння кісток лише 40%, тоді як MFC VBG має швидкість загоєння кісток 100%.
Фігура 1. Перелом морської кістки з деформацією "схиленої спини", КТ показує блок руйнування між навіком кістками під кутом приблизно 90 °.
Передопераційна підготовка
Після фізичного обстеження ураженого зап'ястя слід провести дослідження візуалізації для оцінки ступеня краху зап'ястя. Звичайні рентгенограми корисні для підтвердження розташування перелому, ступеня переміщення та наявності резорбції або склерозу зламаного кінця. Задні передні зображення використовуються для оцінки колапсу зап'ястя, дорсальної нестабільності зап'ястя (DISI) за допомогою модифікованого співвідношення висоти зап'ястя (висота/ширина) ≤1,52 або радіального кута лупу більше 15 °. МРТ або КТ можуть допомогти діагностувати малалізацію навікульної кістки або остеонекрозу. Бічні рентгенограми або косий сагіттальний КТ морської кістки з кутом навику> 45 ° припускають скорочення рубської кістки, яка відома як "нахилена деформація спини". MRI T1, T2 Низький сигнал говорить про некрозу рушниці, але МРТ не має очевидного значення при визначенні загоєння руйнування.
Показання та протипоказання:
NAVICURE OSTEOHONDRAL НЕЗУЛЬТУВАННЯ З ПОКУПОВАНОМУ НАЗАДНОГО НАРОДУ та ДІСІ; МРТ демонструє ішемічний некроз навікульної кістки, внутрішньоопераційне розслаблення джгута та спостереження за переломом зламаного кінця кісткової кістки все ще біла склеротична кістка; Невдача початкової кісткової кістки або гвинтової внутрішньої фіксації вимагає великої конструкційної кістки VGB (＞ 1см3). передопераційні або інтраопераційні результати остеоартриту променевого зап'ястного суглоба; Якщо відбулося значне морський малуніон із руйнуючим остеоартритом, то може знадобитися денервація зап'ястя, остеотомія навикула, чотирикутне злиття, проксимальну зап'ястну остеотомію, загальне зап'ястне злиття тощо; Navicular Malunion, проксимальний некроз, але при нормальній морфології кістки навику (наприклад, неперевершений перелом навику з поганим кровопостачанням до проксимального полюса); Укорочення навикулярного малуніона без остеонекрозу. (1,2-ІСРА може бути використаний як замінник дистального радіусного клаптя).
Застосована анатомія
MFC VBG постачається низкою невеликих міжссеозних трофобластичних судин (середнє значення 30, 20-50), причому найбільш рясне кровопостачання в задньому плані поступається медіальному стегновому кондиції (середнє 6,4), а потім переднього верхнього (середнього 4,9) (рис. 2). Ці трофобластичні судини в основному постачалися низхідною генікулярною артерією (DGA) та/або чудовою медіальною генікулярною артерією (SMGA), яка є гілкою поверхневої стегнової артерії, яка також породжує суглобові, опорно -м’язові та/або сафенні гілки нервів. DGA виникла від поверхневої стегнової артерії, проксимальної до медіальної еміннації медіальної мальлеолу, або на відстані 13,7 см проксимальної до суглобової поверхні (10,5-17,5 см), а стабільність розгалуження становила 89% у трупних специфікаціях (мал. 3). DGA походить від поверхневої стегнової артерії при 13,7 см (10,5 см-17,5 см) проксимально до медіальної тріщини Маллеолуса або проксимального до суглобової поверхні, з трупним зразком, що демонструє 100% стабільності розгалуження та діаметром приблизно 0,78 мм. Тому або DGA, або SMGA є прийнятними, хоча перші більше підходять для великогомілкових кісток через довжину та діаметр судна.
Фіг.
Малюнок 3. Судинна анатомія MFC: (a) Надзамінні гілки та MFC трофобластична анатомія судин, (b) Відстань судинного походження від суглобної лінії
Хірургічний доступ
Пацієнт розміщується під загальною анестезією в положенні лежачи, при цьому уражена кінцівка розміщена на стіл хірургії руки. Як правило, кістковий клапоть донора взята з іпсилатерального медіального стегнового кондилу, щоб пацієнт міг рухатися з милицями після операції. Контралатеральне коліно також можна вибрати, якщо на одній стороні коліна є історія попередньої травми або операції. Коліно згинається, а стегно обертається зовні, а джгути наносять як на верхній, так і на нижні кінцівки. Хірургічним підходом був розширений підхід RUSSE, розріз починається 8 см проксимально до поперечного зап'ястного тунелю і простягається дистально від радіального краю променевого сухожилля Carpi Radialis, а потім складання на поперечному затвердінні тунелю до основи пальця, що закінчується на рівні більшого трохантера. Сухожильна оболонка променевого довгассимуса сухожилля розрізається, а сухожилля протягується ліктьовим, а навікулярна кістка піддається різкій розсіченні уздовж променевого лупу та променевої навікулярної голови, з ретельним розділенням периферичних м’яких тканин навікулярної кістки, щоб забезпечити подальше опромінення навику (мал. 4). Підтвердьте область несоюзування, якість суглобового хряща та ступінь ішемії навікульної кістки. Після послаблення джгута дотримуйтесь проксимального полюса навікульної кістки для пунктатної кровотечі, щоб визначити, чи є ішемічний некроз. Якщо навічний некроз не пов'язаний з променевим зап'ястним або міжкарпальним артритом, може застосовуватися MFC VGB.
Малюнок 4. Навикальний хірургічний підхід: (a) Розріз починається 8 см проксимально до поперечного зап'ястного тунелю і простягає радіальний край променевого згиначів, променевого сухожилля, до дистальної частини розрізу, що складається до основи великого пальця на поперечному затворному тунелі. (B) Сухохідна оболонка променевого сухожилля Лонгісімуса врізається і сухожилля витягується ліктьовим, а навікульна кістка піддається різкій розсіченні вздовж променевого лупу та променевої навікульної голови. (C) Визначте область навікулярного осегового розриву.
Розріз довжиною 15-20 см робить проксимальним до лінії суглоба колінного суглоба вздовж задньої межі медіальної стегнової кістки, а м’яз втягується спереду, щоб викрити кровопостачання MFC (рис. 5). Подача крові MFC, як правило, постачається суглобовими гілками DGA та SMGA, як правило, більшої суглоби гілки DGA та кольорів, що супроводжує,. Судинний педик звільняється проксимально, дбаючи про захист периостему та трофобластичних судин на кістковій поверхні.
Малюнок 5. Хірургічний доступ до MFC: (a) Розріз довжиною 15-20 см робився проксимально уздовж задньої межі медіальної стегнової м’язи з лінії колінного суглоба. (B) М'яз передній спереду, щоб викрити кровопостачання MFC.。
Підготовка навикулярної кістки
Деформація Navicular DISI повинна бути виправлена, а площа остеохондрального кісткового трансплантата, підготовленого до імплантації, шляхом згинання зап'ястя під флюороскопією для відновлення нормального променевого кута лунату (мал. 6). 0,0625 футів (приблизно 1,5 мм) штифта Кіршнера просвердлюється через дорсальний до метакарпалу для фіксації променевого суглоба, а навічний проміжок малуніона піддається під час випрямлення зап'ястя. Простір перелому очищали від м'яких тканин і подальше відкритий розкидувачем тарілки. Невелика зворотно -поступальна пила використовується для вирівнювання кістки та переконання, що клаптя імплантату нагадує більше прямокутної структури, ніж клин, що вимагає, щоб явковий зазор оброблений з більш широким зазором на долоні, ніж на дорсальній стороні. Після відкриття зазору дефект вимірюється в трьох вимірах, щоб визначити ступінь кісткового трансплантата, який зазвичай довжиною 10-12 мм з усіх боків трансплантата.
Малюнок 6. Корекція поклоненої спинки деформації навику з флюороскопічним згинанням зап'ястя для відновлення нормального радіально-місячного вирівнювання. Штифт Кіршнера 0,0625 футів (приблизно 1,5 мм) просвердлюється від дорсального до метакарпалу для фіксації променевого суглоба, піддаючи проміжку морського малуніона та відновлення нормальної висоти рушникової кістки, що випрямиться, при розмірі проміжку, що прогнозує розмір плапу, який повинен переплетити.
Остеотомія
Васкуляризована область медіального стегнового кондилу вибирається в якості області видобутку кісток, а область видобутку кісток належним чином позначена. Будьте обережні, щоб не поранити медіальну колатеральну зв’язку. Періостем розрізається, а прямокутний кістковий клапоть відповідного розміру для потрібного клаптя вирізається зворотно -порокувальною пилкою, з другим кістковим блоком на 45 ° уздовж однієї сторони, щоб забезпечити цілісність клаптя (рис. 7). 7). Слід бути обережним, щоб не розділити периостем, коркову кістку та скасовану кістку клаптя. Турніт нижньої кінцівки повинен бути вивільнений, щоб спостерігати за приплив крові через клапоть, а судинну педику слід звільнити проксимально принаймні 6 см, щоб забезпечити подальший судинний анастомоз. При необхідності невелика кількість скасованої кістки може бути продовжена в стегновому кондилі. Дефект стегнової кадрової консервації наповнюється замінником кісткового трансплантата, а розріз дренується і закриває шар за шаром.
Малюнок 7. Видалення кісткового клаптя MFC. (A) Площа остеотомії, достатня для заповнення простору, позначається, периостем врізається, а прямокутний кістковий клапоть відповідного розміру для потрібного клаптя вирізається зворотно -порокувальною пилкою. (B) Другий шматок кістки розрізається уздовж однієї сторони при 45 °, щоб забезпечити цілісність клаптя.
Імплантація та фіксація клаптя
Кістковий клапоть оброблений до відповідної форми, дбаючи про те, щоб не стиснути судинну педику або позбавити периостему. Клапоть обережно імплантується в область дефекту кістки навику, уникаючи ударних і фіксується порожнистими навіжними гвинтами. Були обережно, щоб до пальмувального краю імплантованого кісткового блоку був промазаний з долонею краю рухової кістки або що він був злегка пригнічений, щоб уникнути перешкод. Флюороскопію проводили для підтвердження морфології кісток навику, лінії сили та гвинта. Анастомоза Судинна клаптяна артерія до променевої артерії кінця в бік і венозна наконечник до вени променевої артерії до кінця до кінця (мал. 8). Капсула суглоба відремонтується, але судинну педикуцію уникають.
Малюнок 8. Імплантація кісткового клаптя, фіксація та анастомоз судин. Кістковий клапоть обережно імплантується в ділянку дефекту кістки навику і закріплюють порожнистими навіжними гвинтами або шпильками Кіршнера. Слідкуйте за тим, щоб метакарпальний край імплантованого кісткового блоку промивається з метакарпальним краю рухової кістки або м'яко пригніченою, щоб уникнути перешкод. Анастомоз судинної клаптової артерії до променевої артерії проводили кінець до кінця, а наконечник вени до променевої вени супутника артерії проводили до кінця.
Післяопераційна реабілітація
Пероральний аспірин 325 мг на добу (протягом 1 місяця) післяопераційна вага ураженої кінцівки дозволяється, гальмування коліна може зменшити дискомфорт пацієнта, залежно від здатності пацієнта рухатися в потрібний час. Контралатеральна підтримка однієї милиці може зменшити біль, але тривала підтримка милиць не потрібна. Шви видаляли через 2 тижні після операції, а муенстер або тривалий рукоятки до великого пальця зберігали на місці протягом 3 тижнів. Після цього використовується коротка рука до великого пальця, поки перелом не заживе. Рентгенівські промені приймаються з інтервалом 3-6 тижнів, а загоєння перелому підтверджується КТ. Після цього слід розпочати активну та пасивну згин та розширення діяльності поступово, а інтенсивність та частота фізичних вправ повинні бути поступово збільшуватися.
Основні ускладнення
Основні ускладнення колінного суглоба включають біль у коліні або травму нерва. Біль в колінах в основному відбулася протягом 6 тижнів після операції, і не було виявлено сенсорних втрат або болісної невроми через травму підшкірного нерва. Основні ускладнення зап'ястя включали рефрактерну кістку, біль, жорсткість суглобів, слабкість, прогресуючий остеоартрит променевого зап'ястя або міжарпальних кісток, а також повідомлялося про ризик виникнення гетеротопічного окостенення періостій.
Вільна медіальна стегнова стегнова стегнова кістка васкуляризована кісткова прищеплення для неуніонів Scaphoid з проксимальним полюсом аваскулярного некрозу та колапсу зап'ястки
Час посади: 28-2024 травня
