Два рядки вірша «розрізати та встановити внутрішню фіксацію, закрите встановлення інтрамедулярного цвяху» влучно відображають ставлення хірургів-ортопедів до лікування переломів дистального відділу великогомілкової кістки. Донині залишається предметом суперечок, що краще: пластинчасті гвинти чи інтрамедулярні цвяхи. Незалежно від того, що насправді краще в очах Бога, сьогодні ми зробимо огляд хірургічних порад щодо інтрамедулярного цвяхування при переломах дистального відділу великогомілкової кістки.
Передопераційний комплект «запасного колеса»
Хоча рутинна передопераційна підготовка не є необхідною, рекомендується мати запасний комплект гвинтів та пластин на випадок непередбачених обставин (наприклад, прихована лінія перелому, яка перешкоджає встановленню блокувальних гвинтів, або людська помилка, яка посилює перелом і перешкоджає іммобілізації тощо), які можуть виникнути внаслідок використання інтрамедулярного цвяхового протеза.
4 основи успішного репозиціонування
Через косу анатомію дистального метафізу великогомілкової кістки, просте витягування не завжди може призвести до успішної репозиції. Наступні пункти допоможуть підвищити рівень успішності репозиції:
1. зробити передопераційні або інтраопераційні ортопантомограми здорової кінцівки для порівняння та визначення ступеня репозиції перелому на ураженій стороні.
2. використовуйте напівзігнуте коліно для полегшення встановлення цвяха та проведення флюороскопії
3.використовуйте ретрактор для утримання кінцівки на місці та в потрібній довжині
4. Встановіть гвинти Шанца в дистальний та проксимальний відділи великогомілкової кістки для сприяння репозиції перелому.
7 Деталі асистованої репозиції та іммобілізації
1. Правильно введіть направляючий штифт у дистальний відділ великогомілкової кістки, використовуючи відповідний допоміжний пристрій або попередньо зігнувши кінчик направляючого штифта перед встановленням.
2. використовуйте щипці з кінчиком для шліфування поверхні, щоб встановити інтрамедулярні стержні у спіральних та косих переломах (Рисунок 1)
3. використовувати жорстку пластину з монокортикальною фіксацією (табулярну або компресійну пластину) при відкритій репозиції для підтримки репозиції до введення інтрамедулярного штифта.
4. звуження каналу інтрамедулярного штифта за допомогою блокувальних гвинтів для корекції кута та каналу для покращення успішності встановлення інтрамедулярного штифта (Рисунок 2)
5. залежно від типу перелому, вирішити, чи використовувати фіксуючі гвинти та тимчасову блокуючу фіксацію за допомогою штифтів Шнеє або Кіршнера.
6. запобігання новим переломам при використанні блокуючих гвинтів у пацієнтів з остеопорозом
7. у випадку комбінованого перелому малогомілкової кістки спочатку фіксуйте малогомілкову кістку, а потім велику гомілкову кістку, щоб полегшити її репозицію.
Рисунок 1. Перкутанна репозиція затискача Вебера. Косі проекції (рисунки A та B) свідчать про відносно простий перелом дистального відділу великогомілкової кістки, який піддається флюороскопічній перкутанній малоінвазивній репозиції затискача з гострим носом, що завдає незначного пошкодження м’яких тканин.
Рис. 2. Використання блокуючих гвинтів. На рис. A показано сильно роздроблений перелом дистального метафіза великогомілкової кістки з подальшою задньою кутовою деформацією, із залишковою інверсійною деформацією після фіксації малогомілкової кістки, незважаючи на корекцію сагітальної задньої кутової деформації (рис. C) (рис. B), з одним блокуючим гвинтом, розміщеним позаду, а одним латерально на дистальному кінці перелому (рис. B та C), та розширенням спинного мозку після розміщення напрямних штифтів для подальшої корекції корональної деформації (рис. D), зберігаючи при цьому сагітальну рівновагу (E).
6 точок для інтрамедулярної фіксації
- Якщо дистальний відділ перелому достатньо кістковий, інтрамедулярний штифт можна зафіксувати, вставивши 4 гвинти під кількома кутами (для покращення стабільності за кількома осями), щоб підвищити структурну жорсткість.
- Використовуйте інтрамедулярні штифти, які дозволяють вставленим гвинтам проходити крізь них та утворювати фіксуючу конструкцію з кутовою стабільністю.
- Використовуйте товсті гвинти, кілька гвинтів та кілька площин розміщення гвинтів, щоб розподілити гвинти між дистальним та проксимальним кінцями перелому, щоб посилити фіксуючий ефект інтрамедулярного штифта.
- Якщо інтрамедулярний цвях розміщено занадто далеко, так що попередньо зігнутий направляючий дріт запобігає дистальному розширенню великогомілкової кістки, тоді можна використовувати попередньо не зігнутий направляючий дріт або дистальний нерозширюваний дріт.
- Зберігайте блокуючий цвях і пластину до вправлення перелому, якщо тільки блокуючий цвях не перешкоджає розведенню кістки інтрамедулярним цвяхом або унікортикальна пластина не пошкоджує м’які тканини.
- Якщо інтрамедулярні цвяхи та гвинти не забезпечують належної репозиції та фіксації, для підвищення стабільності інтрамедулярних цвяхів може бути додана перкутанна пластина або гвинт.
Нагадування
Більше ніж 1/3 переломів дистального відділу великогомілкової кістки стосуються суглоба. Зокрема, переломи дистального відділу великогомілкової кістки, спіральні переломи великогомілкової кістки або пов'язані з ними спіральні переломи малогомілкової кістки слід досліджувати на наявність внутрішньосуглобових переломів. Якщо так, внутрішньосуглобовий перелом потрібно лікувати окремо перед встановленням інтрамедулярного штифта.
Час публікації: 31 жовтня 2023 р.
