Передня гвинтова фіксація зубоподібного відростка зберігає обертальну функцію C1-2 і, як повідомляється в літературі, має коефіцієнт зрощення від 88% до 100%.
У 2014 році Маркус Р. та ін. опублікували посібник з хірургічної техніки передньої гвинтової фіксації переломів зубоподібного відростка в журналі «The Journal of Bone & Joint Surgery» (Am). У статті детально описано основні моменти хірургічної техніки, післяопераційне спостереження, показання та запобіжні заходи за шість кроків.
У статті наголошується, що лише переломи II типу піддаються прямій передній гвинтовій фіксації, і що перевага надається фіксації одним порожнистим гвинтом.
Крок 1: Інтраопераційне позиціонування пацієнта
1. Для довідки оператору необхідно зробити оптимальні передньо-задні та бічні рентгенограми.
2. Під час операції пацієнт повинен перебувати у положенні з відкритим ротом.
3. Перед початком операції слід максимально вправити перелом.
4. Шийний відділ хребта слід максимально розгинати, щоб отримати оптимальний доступ до основи зубоподібного відростка.
5. Якщо гіперекстензія шийного відділу хребта неможлива – наприклад, при переломах, пов'язаних з гіперекстензією, із заднім зміщенням головного кінця зубоподібного відростка – тоді можна розглянути можливість переміщення голови пацієнта в протилежному напрямку відносно його тулуба.
6. іммобілізуйте голову пацієнта в якомога стабільнішому положенні. Автори використовують каркас для голови Мейфілда (показано на рисунках 1 та 2).
Крок 2: Хірургічний підхід
Стандартний хірургічний підхід використовується для оголення переднього шару трахеї без пошкодження будь-яких важливих анатомічних структур.
Крок 3: Точка входу гвинта
Оптимальна точка входу розташована на передньо-нижньому краї основи тіла хребця C2. Тому передній край диска C2-C3 має бути оголений. (як показано на рисунках 3 та 4 нижче) Рисунок 3
Чорна стрілка на рисунку 4 показує, що передній відділ хребта C2 ретельно спостерігається під час передопераційного зчитування аксіальної КТ-плівки та має використовуватися як анатомічний орієнтир для визначення точки введення голки під час операції.
2. Перевірте точку входу за допомогою передньо-задньої та бічної флюороскопічних зображень шийного відділу хребта. 3.
3. Введіть голку між переднім верхнім краєм верхньої кінцевої пластини C3 та точкою входу C2, щоб знайти оптимальну точку входу гвинта.
Крок 4: Розміщення гвинтів
1. Спочатку вводиться голка GROB діаметром 1,8 мм як напрямна, при цьому голка розташовується трохи позаду кінчика хорди. Після цього вводиться порожнистий гвинт діаметром 3,5 мм або 4 мм. Голку слід завжди повільно просувати в головний бік під передньо-заднім та боковим флюороскопічним контролем.
2. Розмістіть порожнисте свердло у напрямку направляючого штифта під флюороскопічним контролем і повільно просувайте його, доки воно не проникне в перелом. Порожнисте свердло не повинно проникати в кортикальний шар головної сторони хорди, щоб направляючий штифт не вийшов разом з порожнистим свердлом.
3. Виміряйте довжину необхідного порожнистого гвинта та звірте її за допомогою передопераційного КТ-вимірювання, щоб уникнути помилок. Зверніть увагу, що порожнистий гвинт повинен проникати в кортикальну кістку на кінчику зубоподібного відростка (для полегшення наступного кроку компресії кінця перелому).
У більшості випадків авторів для фіксації використовувався один порожнистий гвинт, як показано на рисунку 5, який розташований центрально біля основи зубоподібного відростка, звернений до краніальної кістки, причому кінчик гвинта проникає в задню кортикальну кістку на кінчику зубоподібного відростка. Чому рекомендується використовувати один гвинт? Автори дійшли висновку, що було б важко знайти відповідну точку входу біля основи зубоподібного відростка, якщо два окремі гвинти будуть розміщені на відстані 5 мм від середньої лінії C2.
На рисунку 5 показано порожнистий гвинт, розташований центрально біля основи зубоподібного відростка, звернений до краніальної частини, причому кінчик гвинта трохи проникає в кортикальний шар кістки одразу за кінчиком зубоподібного відростка.
Але окрім фактора безпеки, чи підвищують два гвинти післяопераційну стабільність?
Біомеханічне дослідження, опубліковане в 2012 році в журналі «Клінічна ортопедія та суміжні дослідження» Ган Фенгом та ін. з Королівського коледжу хірургів Сполученого Королівства, показало, що один гвинт та два гвинти забезпечують однаковий рівень стабілізації при фіксації переломів зубоподібного відростка. Тому одного гвинта достатньо.
4. Після підтвердження положення перелому та напрямних штифтів встановлюються відповідні порожнисті гвинти. Положення гвинтів та штифтів слід контролювати під час флюороскопії.
5. Слід бути обережним, щоб пристрій для загвинчування не зачепив навколишні м’які тканини під час виконання будь-якої з вищезазначених операцій. 6. Затягніть гвинти, щоб чинити тиск на простір перелому.
Крок 5: Закриття рани
1. Промийте хірургічну область після завершення встановлення гвинтів.
2. Ретельний гемостаз є важливим для зменшення післяопераційних ускладнень, таких як здавлення трахеї гематомою.
3. Розрізаний шийний найширший м'яз спини повинен бути точно закритий, інакше естетика післяопераційного рубця буде порушена.
4. Повне закриття глибоких шарів не є необхідним.
5. Дренування рани не є обов'язковим варіантом (автори зазвичай не встановлюють післяопераційні дренажі).
6. Для мінімізації впливу на зовнішній вигляд пацієнта рекомендується накладання внутрішньошкірних швів.
Крок 6: Подальші дії
1. Пацієнти повинні продовжувати носити жорсткий шийний бандаж протягом 6 тижнів після операції, якщо цього не вимагає догляд за хворими, і повинні періодично проходити обстеження за допомогою післяопераційної візуалізації.
2. Стандартні передньо-задні та бічні рентгенограми шийного відділу хребта слід переглянути через 2, 6 та 12 тижнів, а також через 6 та 12 місяців після операції. КТ було проведено через 12 тижнів після операції.
Час публікації: 07 грудня 2023 р.
