- Показання
1). Важкі осколкові переломи мають явне зміщення, а суглобова поверхня дистального відділу променевої кістки зруйнована.
2). Ручна репозиція не вдалася або зовнішня фіксація не змогла підтримувати репозицію.
3). Старі переломи.
4). Неправильне зрощення або незрощення перелому. Наявність кістки вдома та за кордоном.
- Протипоказання
Пацієнти похилого віку, яким не підлягає хірургічне втручання.
- Внутрішня фіксація (волярний підхід)
Рутинна передопераційна підготовка. Анестезія проводиться за допомогою анестезії плечового сплетення або загального наркозу.
1). Пацієнта укладають у положення лежачи на спині з відведеною ураженою кінцівкою та розміщують на хірургічній рамі. Між променевою артерією передпліччя та променевим згиначем зап'ястя робиться 8-сантиметровий розріз, який продовжується до зап'ястної складки. Це дозволяє повністю оголити перелом та запобігти рубцевій контрактурі. Розріз не обов'язково має йти на долоню (Рис. 1-36A).
2). Пройдіть розріз до сухожильної піхви променевого згинача зап'ястя (Рис. 1-36B), відкрийте сухожильну піхву, розріжте глибоку передню бамбукову фасцію, щоб оголити довгий згинач великого м'яза, вказівним пальцем відведіть довгий згинач великого м'яза на ліктьовий бік та частково звільніть довгий згинач великого м'яза. Черево м'яза повністю оголене для квадратного пронатора (Рис. 1-36C).
3). Зробіть L-подібний розріз вздовж радіального боку променевої кістки до шилоподібного відростка променевої кістки, щоб оголити квадратний пронатор, а потім відклейте його від променевої кістки за допомогою овочечистки, щоб оголити всю лінію згину бамбука (Рис. 1-36D, Рис. 1-36E).
4). Вставте знімач або невеликий кістковий ніж від лінії перелому та використовуйте його як важіль для репозиції перелому. Вставте дисектор або невеликий ножичний ніж через лінію перелому до латерального кортикального шару кістки, щоб зняти компресію та репозицію дистального фрагмента перелому, та пальцями стисніть дорсальний фрагмент перелому, щоб репозицію дорсального фрагмента перелому здійснити.
При переломі шилоподібного відростка променевого відростка його важко вправити через натяг плечопроменевого м'яза. Щоб зменшити силу натягу, плечопроменевий м'яз можна маніпулювати або препарувати від дистального відділу променевої кістки. За необхідності дистальний фрагмент можна тимчасово зафіксувати до проксимального фрагмента за допомогою дротів Кіршнера.
Якщо шилоподібний відросток ліктьової кістки переломлений та зміщений, а дистальний променеліктьовий суглоб нестабільний, для перкутанної фіксації можна використовувати один або два дроти Кіршнера, а шилоподібний відросток ліктьової кістки можна вправити волярним доступом. Менші переломи зазвичай не потребують ручного лікування. Однак, якщо дистальний променеліктьовий суглоб нестабільний після фіксації променевої кістки, фрагмент шилоподібного відростка можна вирізати, а краї трикутного фіброзно-хрящового комплексу пришити до шилоподібного відростка ліктьової кістки за допомогою анкерів або шовкових ниток.
5). За допомогою витягування можна використовувати капсулу суглоба та зв'язку для звільнення інтеркаляції та репозиції перелому. Після успішної репозиції перелому слід визначити положення розміщення волярної сталевої пластини під контролем рентгенівської флюороскопії та вкрутити гвинт у овальний або ковзний отвір для полегшення регулювання положення (Рис. 1-36F). Використовуючи отвір діаметром 2,5 мм, просвердліть центр овального отвору та вставте саморіз діаметром 3,5 мм.
Рисунок 1-36 Розріз шкіри (A); розріз піхви сухожилля променевого згинача зап'ястя (B); відшаровування частини сухожилля згинача, щоб оголити квадратний пронатор (C); розщеплення квадратного пронатора, щоб оголити променеву кістку (D); оголення лінії перелому (E); розміщення волярної пластини та вкручування першого гвинта (F)
6). Використовуйте флюороскопію на С-подібній дугі, щоб підтвердити правильність розміщення пластини. За необхідності просуньте пластину дистально або проксимально, щоб отримати найкраще дистальне розташування гвинта.
7). Використовуючи свердло 2,0 мм, просвердліть отвір на дальньому кінці сталевої пластини, виміряйте глибину та вкрутіть блокувальний гвинт. Цвях повинен бути на 2 мм коротшим за виміряну відстань, щоб запобігти проникненню гвинта та його виступанню з дорсального кортикального шару. Зазвичай достатньо гвинта 20-22 мм, а той, що закріплений на шилоподібному відростку променевої кістки, має бути коротшим. Після вкручування дистального гвинта вкрутіть його. Вставте решту проксимального гвинта.
Оскільки кут гвинта розроблений таким чином, якщо пластину розмістити занадто близько до дистального кінця, гвинт увійде в променево-зап'ястковий суглоб. Зробіть тангенціальні зрізи суглобової субхондральної кістки з корональної та сагітальної позицій, щоб оцінити, чи входить вона в суглоб, а потім дотримуйтесь інструкцій. Відрегулюйте сталеві пластини та/або гвинти.
(Рис.1-37) Рис. 1-37 Фіксація перелому дистального відділу променевої кістки за допомогою пластини долонної кістки A. Передньо-задній та латеральний рентгенівський знімок перелому дистального відділу променевої кістки перед операцією, що показує зміщення дистального кінця в долонну сторону; B. Передньо-задній та латеральний рентгенівський знімок післяопераційного перелому, що показує перелом. Хороша репозиція та хороший просвіт у променевозап'ястковому суглобі.
8). Зашийте квадратний пронатор нерозсмоктувальними швами. Зверніть увагу, що м'яз не повністю покриватиме пластину. Дистальну частину слід закрити, щоб мінімізувати контакт між сухожиллям згинача та пластиною. Цього можна досягти, підшивши квадратний пронатор до краю плечопроменевого м'яза, пошарово закривши розріз та закріпивши його гіпсом, якщо необхідно.
Час публікації: 01 вересня 2023 р.
