Наразі в клініці для внутрішньої фіксації переломів дистального відділу променевої кістки використовуються різні анатомічні системи блокувальних пластин. Ці внутрішні фіксації забезпечують краще рішення для деяких складних типів переломів і певним чином розширюють показання до хірургічного втручання при нестабільних переломах дистального відділу променевої кістки, особливо тих, що супроводжуються остеопорозом. Професор Джупітер з Массачусетської загальної лікарні та інші опублікували серію статей у JBJS про свої висновки щодо фіксації переломів дистального відділу променевої кістки блокувальними пластинами та пов'язаних з ними хірургічних методів. Ця стаття зосереджена на хірургічному підході до фіксації переломів дистального відділу променевої кістки, заснованому на внутрішній фіксації специфічного блоку перелому.
Хірургічні методи
Теорія трьох колонок, що базується на біомеханічних та анатомічних характеристиках дистального відділу ліктьової кістки променевої кістки, є основою для розробки та клінічного застосування системи пластин 2,4 мм. Поділ на три колонки показано на рисунку 1.
Рис. 1. Триколонна теорія дистального відділу ліктьової променевої кістки.
Латеральний стовпчик — це латеральна половина дистальної частини променевої кістки, включаючи човноподібну ямку та променевий горбок, який підтримує зап'ястні кістки з променевого боку та є місцем початку деяких зв'язок, що стабілізують зап'ястя.
Середній стовпчик – це медіальна половина дистального відділу променевої кістки та включає півмісяцеву ямку (пов'язану з півмісяцевою кісткою) та сигмоподібну вирізку (пов'язану з дистальною частиною ліктьової кістки) на суглобовій поверхні. За нормального навантаження навантаження від півмісяцевої ямки передається на променеву кістку через півмісяцеву ямку. Латеральний стовпчик ліктьової кістки, який включає дистальний відділ ліктьової кістки, трикутний фіброзно-хрящовий покрив та нижній ліктьово-променевий суглоб, несе навантаження від ліктьових кісток зап'ястя, а також від нижнього ліктьово-променевого суглоба та має стабілізуючий ефект.
Процедура виконується під анестезією плечового сплетення, і внутрішньоопераційна рентгенографія С-подібної дуги є обов'язковою. Внутрішньовенні антибіотики вводили щонайменше за 30 хвилин до початку процедури, а для зменшення кровотечі використовували пневматичний джгут.
Фіксація долонної пластини
Для більшості переломів для візуалізації між променевим згиначем зап'ястя та променевою артерією можна використовувати долонний підхід. Після ідентифікації та відведення довгого променевого згинача зап'ястя візуалізується глибока поверхня круглого пронатора та піднімається L-подібне відділення. При більш складних переломах сухожилля плечопроменевого м'яза може бути додатково звільнене для полегшення репозиції перелому.
У променево-зап'ястний суглоб вводиться штифт Кіршнера, який допомагає визначити дистальні межі променевої кістки. Якщо присутній невеликий перелом на суглобовому краї, долонна сталева пластина товщиною 2,4 мм може бути розміщена на дистальному суглобовому краї променевої кістки для фіксації. Іншими словами, невеликий перелом на суглобовій поверхні півмісяцевої кістки може бути підтриманий L-подібною або Т-подібною пластиною товщиною 2,4 мм, як показано на рисунку 2.
Для позасуглобових переломів зі зміщенням дорсально, корисно враховувати наступні моменти. По-перше, важливо тимчасово вправити перелом, щоб переконатися, що м’які тканини не застрягли в кінці перелому. По-друге, у пацієнтів без остеопорозу перелом можна вправити за допомогою пластини: спочатку блокувальний гвинт розміщується на дистальному кінці долонної анатомічної пластини, яка кріпиться до зміщеного дистального сегмента перелому, потім дистальний та проксимальний сегменти перелому вправляються за допомогою пластини, і, нарешті, інші гвинти розміщуються проксимально.
РИСУНОК 3. Позасуглобовий перелом дорсально зміщеного дистального відділу променевої кістки репонований та фіксований за допомогою долонного доступу. РИСУНОК 3-A. Після завершення експозиції через променевий карпальний згинач та променеву артерію, гладкий штифт Кіршнера встановлюється в променево-зап'ястний суглоб. Рисунок 3-B. Маніпуляція зі зміщеною п'ястковою корою для її відновлення.
Рисунок 3-C та Рисунок 3-DA. Гладкий штифт Кіршнера встановлюється від радіального стебла через лінію перелому для тимчасової фіксації кінця перелому.
Рис. 3-E Адекватна візуалізація операційного поля досягається за допомогою ретрактора перед встановленням пластини. РИСУНОК 3-F Дистальний ряд блокувальних гвинтів розміщується поблизу субхондральної кістки на кінці дистальної складки.
Рисунок 3-G Для підтвердження положення пластини та дистальних гвинтів слід використовувати рентгенівську флюороскопію. Рисунок 3-H Проксимальна частина пластини в ідеалі повинна мати деякий зазор (кут 10 градусів) від діафіза, щоб пластину можна було закріпити до діафіза для подальшого відновлення дистального блоку перелому. Рисунок 3-I Затягніть проксимальний гвинт, щоб відновити долонний нахил дистального перелому. Видаліть штифт Кіршнера, перш ніж гвинт буде повністю затягнутий.
На рисунках 3-J та 3-K інтраопераційні рентгенологічні знімки підтверджують, що перелом був остаточно анатомічно репозиціонований, а гвинти пластини задовільно розташовані.
Фіксація дорсальною пластиною Хірургічний підхід до оголення дорсальної частини дистального відділу променевої кістки залежить головним чином від типу перелому, і у випадку перелому з двома або більше внутрішньосуглобовими фрагментами метою лікування є головним чином одночасна фіксація як променевої, так і медіальної колон. Інтраопераційно опорні стрічки розгиначів необхідно розрізати двома основними способами: поздовжньо у 2-му та 3-му розгинальних компартментах з субперіостальною дисекцією до 4-го розгинального компартменту та ретракцією відповідного сухожилля; або другий розріз опорної стрічки між 4-м та 5-м розгиначними компартментами для окремого оголення двох колон (рис. 4).
Перелом обробляють та тимчасово фіксують нерізьбовим штифтом Кіршнера, після чого роблять рентгенологічні знімки, щоб визначити, чи добре зміщений перелом. Далі, тильну ульнарну (середня колона) сторону променевої кістки стабілізують 2,4-міліметровою L-подібною або Т-подібною пластиною. Тильна ульнарна пластина має форму, що забезпечує щільне прилягання до тильної ульнарної сторони дистального відділу променевої кістки. Пластини також можна розміщувати якомога ближче до тильної сторони дистального півмісяцевого відростка, оскільки відповідні пази на нижній стороні кожної пластини дозволяють згинати та формувати пластини, не пошкоджуючи різьбу в отворах для гвинтів (рис. 5).
Фіксація пластини променевої колони є відносно простою, оскільки поверхня кістки між першим і другим розгиначними компартментами є відносно плоскою і може бути зафіксована в цьому положенні за допомогою пластини правильної форми. Якщо штифт Кіршнера розміщено в крайній дистальній частині променевого горбка, дистальний кінець пластини променевої колони має паз, що відповідає штифту Кіршнера, що не заважає положенню пластини та утримує перелом на місці (рис. 6).
Рис. 4. Оголення тильної поверхні дистального відділу променевої кістки. Опорну пов'язку відкривається з 3-го міжкісткового відділу розгинача, а сухожилля довгого розгинача великого пальця м'яза відведено.
Рис. 5. Для фіксації дорсальної частини суглобової поверхні півмісяцевої кістки дорсальна пластина "Т" або "L" зазвичай має форму (рис. 5-A та рис. 5-B). Після закріплення дорсальної пластини на суглобовій поверхні півмісяцевої кістки закріплюється променева колоноподібна пластина (рис. 5-C - 5-F). Дві пластини розміщуються під кутом 70 градусів одна до одної для покращення стабільності внутрішньої фіксації.
Рис. 6. Радіальна колонна пластина правильної форми та розміщена в радіальній колоні, звернувши увагу на виїмку на кінці пластини, яка дозволяє уникнути тимчасової фіксації штифта Кіршнера, не порушуючи положення пластини.
Важливі поняття
Показання до фіксації метакарпальної кістки пластиною
Зміщені внутрішньосуглобові переломи п'ясткової кістки (переломи Бартона)
зміщені позасуглобові переломи (переломи Коллеса та Сміта). Стабільна фіксація може бути досягнута за допомогою гвинтових пластин навіть за наявності остеопорозу.
Переломи напівмісяцевої суглобової поверхні п'ясткової кістки зі зміщенням
Показання до фіксації дорсальною пластиною
При пошкодженні міжзап'ясткових зв'язок
Перелом поверхні тильного півмісяцевого суглоба зі зміщенням
Вивих перелому променево-зап'ястного суглоба з дорсально зсувним зсувом
Протипоказання до фіксації долонною пластиною
Тяжкий остеопороз зі значними функціональними обмеженнями
Вивих тильного променевого кістки зап'ястя
Наявність кількох супутніх захворювань
Протипоказання до фіксації дорсальною пластиною
Множинні супутні захворювання
Переломи без зміщення
Помилки, які легко допускаються під час фіксації долонної пластини
Положення пластини дуже важливе, оскільки вона не тільки підтримує масу перелому, але й правильне розташування запобігає вторгненню дистального блокувального гвинта в променево-зап'ястний суглоб. Ретельно зроблені інтраопераційні рентгенограми, спроектовані в тому ж напрямку, що й радіальний нахил дистального відділу променевої кістки, дозволяють точно візуалізувати суглобову поверхню променевої сторони дистального відділу променевої кістки, яку також можна точніше візуалізувати, розмістивши спочатку ліктьові гвинти під час операції.
Проникнення гвинтів у дорсальний кортекс несе ризик провокування сухожилля розгинача та спричинення його розриву. Фіксуючі гвинти працюють інакше, ніж звичайні гвинти, і немає потреби проникати в дорсальний кортекс за допомогою гвинтів.
Помилки, які легко допускаються під час фіксації дорсальної пластини
Завжди існує ризик проникнення гвинта в променево-зап'ястний суглоб, і, подібно до підходу, описаного вище стосовно долонної пластини, необхідно зробити косий знімок, щоб визначити, чи надійно закріплено гвинт.
Якщо спочатку виконується фіксація променевої колони, гвинти в променевому горбисті вплинуть на оцінку подальшої фіксації суглобової поверхні, відновлюючи поверхню півмісяцевої кістки.
Дистальні гвинти, які не повністю вкручені в отвір для гвинта, можуть пошкодити сухожилля або навіть спричинити розрив сухожилля.
Час публікації: 28 грудня 2023 р.
