В даний час для внутрішньої фіксації переломів дистального відділу променевої кістки в клініці використовуються різні системи анатомічних фіксуючих пластин.Ці засоби внутрішньої фіксації є кращим рішенням для деяких складних типів переломів і певним чином розширюють показання до операції при нестабільних дистальних переломах променевої кістки, особливо при остеопорозі.Професор Юпітер з Массачусетської загальної лікарні та інші опублікували серію статей в JBJS про свої висновки щодо фіксації пластиною блокування дистального відділу променевої кістки та пов’язаних хірургічних методів.Ця стаття присвячена хірургічному підходу до фіксації переломів дистального відділу променевої кістки, який базується на внутрішній фіксації конкретного блоку перелому.
Хірургічні техніки
Теорія трьох колонок, заснована на біомеханічних і анатомічних характеристиках дистального відділу ліктьового променевого кістки, є основою для розробки та клінічного застосування системи пластин 2,4 мм.Поділ на три колонки показано на малюнку 1.
Рис. 1 Теорія трьох колонок дистального ліктьового променевого кістки.
Латеральний стовп — це бічна половина дистального відділу променевої кістки, включаючи човноподібну ямку та променеву горбистість, яка підтримує кістки зап’ястя з променевої сторони та є джерелом деяких зв’язок, які стабілізують зап’ястя.
Середня колона є медіальною половиною дистального відділу променевої кістки та включає півмісяцеву ямку (пов’язану з півмісячною кісткою) і сигмовидну вирізку (пов’язану з дистальним відділом ліктьової кістки) на суглобовій поверхні.При нормальному навантаженні навантаження від півмісячної ямки передається на променеву кістку через півмісячну ямку.Бічний стовп ліктьової кістки, який включає дистальну частину ліктьової кістки, трикутний волокнистий хрящ і нижній ліктьово-променевий суглоб, несе навантаження від ліктьових зап’ясткових кісток, а також від нижнього ліктьово-променевого суглоба і має стабілізуючий ефект.
Процедура виконується під анестезією плечового сплетення, а інтраопераційне рентгенівське зображення C-дуги є важливим.Внутрішньовенні антибіотики вводили щонайменше за 30 хвилин до початку процедури та використовували пневматичний джгут для зменшення кровотечі.
Фіксація долонної пластини
Для більшості переломів можна використовувати долонний доступ для візуалізації між променевим згиначем зап’ястка та променевою артерією.Після ідентифікації та втягнення довгого променевого згинача зап’ястка візуалізується глибока поверхня бортового м’яза пронатора та «L»-подібне відділення піднімається.При більш складних переломах сухожилля плечепроменевого м’яза можна додатково звільнити, щоб полегшити репозицію перелому.
У променево-зап’ястковий суглоб вставляється штифт Кіршнера, який допомагає визначити крайні дистальні межі променевої кістки.Якщо є невелика маса перелому на краю суглоба, долонну сталеву пластину товщиною 2,4 мм можна помістити на дистальний край суглоба променевої кістки для фіксації.Іншими словами, невеликий перелом на суглобовій поверхні півмісяцевої кістки може бути підтриманий 2,4-мм пластиною «L» або «T», як показано на малюнку 2.
Для дорсально зміщених позасуглобових переломів корисно звернути увагу на наступні моменти.По-перше, важливо тимчасово вправити перелом, щоб переконатися, що в кінці перелому немає м’яких тканин.По-друге, у пацієнтів без остеопорозу перелом можна вправити за допомогою пластини: спочатку на дистальному кінці долонної анатомічної пластини встановлюють фіксуючий гвинт, який кріплять до зміщеного дистального сегмента перелому, потім дистальний і проксимальні сегменти перелому репонуються за допомогою пластини, і, нарешті, інші гвинти встановлюються проксимально
МАЛЮНОК 3. Позасуглобовий перелом дорсально зміщеного дистального відділу променевої кістки зменшується та фіксується за допомогою долонного доступу.МАЛЮНОК 3-A Після завершення опромінення через променево-зап’ястковий згинач і променеву артерію в променево-зап’ястковий суглоб встановлюють гладкий штифт Кіршнера.Малюнок 3-B. Маніпуляція зміщеною п’ястковою корою для її відновлення.
На малюнку 3-C і на малюнку 3-DA гладкий штифт Кіршнера встановлюється від радіальної ніжки через лінію перелому, щоб тимчасово зафіксувати кінець перелому.
Рис. 3-E Адекватна візуалізація операційного поля досягається за допомогою ретрактора перед розміщенням пластини.МАЛЮНОК 3-F Дистальний ряд фіксуючих гвинтів розміщено біля субхондральної кістки на кінці дистальної складки.
Рисунок 3-G Для підтвердження положення пластини та дистальних гвинтів слід використовувати рентгенівську рентгеноскопію.Малюнок 3-H Проксимальна частина пластини в ідеалі повинна мати певний зазор (кут 10 градусів) від діафізу, щоб пластину можна було закріпити на діафізі для подальшого відновлення дистального блоку перелому.Малюнок 3-I Затягніть проксимальний гвинт, щоб відновити долонний нахил дистального перелому.Зніміть штифт Кіршнера до повного затягування гвинта.
Малюнки 3-J і 3-K. Інтраопераційні рентгенографічні зображення підтверджують, що перелом нарешті було анатомічно вправлено, а пластинчасті гвинти були задовільно розташовані.
Фіксація дорсальною пластиною Хірургічний підхід до оголення дорсальної сторони дистального відділу променевої кістки залежить головним чином від типу перелому, а у випадку перелому з двома або більше внутрішньосуглобовими фрагментами перелому метою лікування є фіксація обох радіальний і медіальний стовпи одночасно.Інтраопераційно підтримуючі стрічки розгиначів необхідно розрізати двома основними способами: поздовжньо у 2-му та 3-му відділах розгиначів із субперіостальним розсіченням до 4-го відділу розгиначів і ретракцією відповідного сухожилля;або другий розріз опорної стрічки між 4-м і 5-м відділеннями розгиначів, щоб оголити дві колони окремо (рис. 4).
Перелом маніпулюють і тимчасово фіксують шпилькою Кіршнера без різьби, а також роблять рентгенографічні зображення, щоб визначити, що перелом добре зміщений.Далі дорзальну ліктьову (середню колону) сторону променевої кістки стабілізують за допомогою 2,4-мм пластини «L» або «T».Дорсальна ліктьова пластина має форму для забезпечення щільного прилягання дорсальної ліктьової сторони дистального відділу променевої кістки.Пластини також можна розташувати якомога ближче до дорсальної сторони дистального місячного відділу, оскільки відповідні канавки на нижній стороні кожної пластини дозволяють згинати та формувати пластини, не пошкоджуючи різьби в отворах для гвинтів (рис. 5) .
Фіксація пластини променевої колони відносно проста, оскільки поверхня кістки між першим і другим відділеннями для розгинання відносно плоска і може бути зафіксована в цьому положенні за допомогою пластини правильної форми.Якщо штифт Кіршнера розміщений у крайній дистальній частині променевої горбистості, дистальний кінець пластини радіальної колонки має канавку, яка відповідає штифту Кіршнера, яка не заважає положенню пластини та підтримує перелом на місці. (Рис. 6).
Рис. 4 Оголення дорсальної поверхні дистального відділу променевої кістки.Опорна стрічка розкривається з боку 3-го міжкісткового відділу розгинача та відтягується сухожилля довгого м’яза розгинача великого м’яза.
Рис. 5 Для фіксації дорсальної сторони суглобової поверхні півмісяцевої кістки зазвичай формують дорсальну пластину «T» або «L» (рис. 5-A та рис. 5-B).Після закріплення дорсальної пластини на суглобовій поверхні півмісяцевої кістки закріплюється пластина радіальної колони (рис. 5-C-5-F).Дві пластини розташовані під кутом 70 градусів одна до одної для підвищення стабільності внутрішньої фіксації.
Рис. 6. Пластина радіальної колони правильно сформована та розміщена в радіальній колоні, звертаючи увагу на виїмку на кінці пластини, що дозволяє пластині уникнути тимчасової фіксації штифта Кіршнера, не порушуючи положення пластини.
Важливі поняття
Показання до фіксації п'ясткової пластини
П'ясткові внутрішньосуглобові переломи зі зміщенням (переломи Бартона)
позасуглобові переломи зі зміщенням (переломи Коллеса і Сміта).Стабільна фіксація може бути досягнута за допомогою гвинтових пластин навіть при наявності остеопорозу.
Переломи суглобової поверхні півмісяцевої п’ясткової кістки зі зміщенням
Показання до фіксації дорсальної пластини
При пошкодженні міжзап'ясткових зв'язок
Перелом дорсальної поверхні півмісяцевого суглоба зі зміщенням
Вивих перелому променево-зап’ясткового суглоба дорсально
Протипоказання до фіксації долонною пластиною
Тяжкий остеопороз зі значними функціональними обмеженнями
Тильний вивих перелому променевої кістки
Наявність численних супутніх захворювань
Протипоказання до фіксації тильною пластиною
Численні супутні захворювання
Переломи без зміщення
У фіксації долонної пластини легко допускаються помилки
Положення пластини дуже важливе, оскільки вона не тільки підтримує масу перелому, але й правильне розташування також запобігає вторгненню дистального фіксуючого гвинта в променево-зап’ястковий суглоб.Ретельні інтраопераційні рентгенограми, спроектовані в тому ж напрямку, що й радіальний нахил дистального відділу променевої кістки, дозволяють точно візуалізувати суглобову поверхню радіальної сторони дистального відділу променевої кістки, яку також можна точніше візуалізувати, розмістивши спочатку ліктьові гвинти під час операції. операція.
Гвинтове проникнення дорсальної кори несе в собі ризик провокування сухожилля розгинача та спричинення розриву сухожилля.Фіксуючі гвинти працюють інакше, ніж звичайні гвинти, і гвинтами не потрібно проникати в дорсальну кору головного мозку.
Легко допускати помилки при фіксації спинної пластини
Завжди існує ризик проникнення гвинта в променево-зап’ястковий суглоб, і, подібно до описаного вище підходу до долонної пластини, потрібно зробити похилий знімок, щоб визначити, чи безпечне положення гвинта.
Якщо спочатку виконується фіксація променевої колони, то гвинти в променевій горбистості впливатимуть на оцінку подальшої фіксації перепластування суглобової поверхні півмісяцевої кістки.
Дистальні гвинти, які не повністю загвинчені в отвір для гвинта, можуть спричинити хвилювання сухожилля або навіть розрив сухожилля.
Час публікації: 28 грудня 2023 р
