З моменту першої публікації Скалко та ін. про тотальне ендопротезування кульшового суглоба (ТАС) з малим розрізом із задньолатеральним доступом у 1996 році було повідомлено про кілька нових малоінвазивних модифікацій. Сьогодні концепція малоінвазивного втручання широко поширилася та поступово прийнялася клініцистами. Однак досі немає чіткого рішення щодо того, які процедури слід використовувати – малоінвазивні чи традиційні.
Переваги малоінвазивної хірургії включають менші розрізи, меншу кровотечу, менший біль та швидше відновлення; однак недоліки включають обмежене поле зору, легкість медичного ураження нейроваскулярних травм, погане положення протеза та підвищений ризик реконструктивної хірургії.
При малоінвазивному ендопротезуванні кульшового суглоба (МІС – ТАЕ) післяопераційна втрата м’язової сили є важливою причиною, що впливає на одужання, а хірургічний підхід – важливим фактором, що впливає на м’язову силу. Наприклад, передньолатеральний та прямий передній доступи можуть пошкодити групи відвідних м’язів, що призводить до хитливої ходи (кульгавості Тренделенбурга).
Прагнучи знайти малоінвазивні підходи, які мінімізують пошкодження м'язів, доктор Аманатулла та ін. з клініки Майо в США порівняли два підходи до MIS-THA, прямий передній доступ (DA) та прямий верхній доступ (DS), на трупних зразках, щоб визначити пошкодження м'язів та сухожиль. Результати цього дослідження показали, що підхід DS менш пошкоджує м'язи та сухожилля, ніж підхід DA, і може бути кращою процедурою для MIS-THA.
Експериментальний дизайн
Дослідження було проведено на восьми свіжозаморожених трупах з вісьмома парами 16 кульшових суглобів без анамнезу операцій на кульшовому суглобі. Один кульшовий суглоб був випадковим чином відібраний для проведення MIS-THA через DA-доступ, а інший - через DS-доступ в одному з трупів, і всі процедури виконували досвідчені клініцисти. Остаточний ступінь пошкодження м'язів і сухожиль оцінював хірург-ортопед, який не брав участі в операції.
Анатомічні структури, що оцінювалися, включали: великий сідничний м'яз, середній сідничний м'яз та його сухожилля, малий сідничний м'яз та його сухожилля, широкий м'яз натягувача широкого фасції, чотириголовий м'яз стегна, верхній трапецієподібний м'яз, рівний м'яз, нижній трапецієподібний м'яз, внутрішній запиральний м'яз та зовнішній запиральний м'яз (Рисунок 1). М'язи оцінювали на наявність розривів та болючості, видимих неозброєним оком.
Рис. 1 Анатомічна схема кожного м'яза
Результати
1. Пошкодження м'язів: Не було виявлено статистичної різниці в ступені поверхневого пошкодження середнього сідничного м'яза між підходами DA та DS. Однак, для малого сідничного м'яза відсоток поверхневого пошкодження, спричиненого підходом DA, був значно вищим, ніж підходом DS, і не було суттєвої різниці між двома підходами для чотириголового м'яза стегна. Не було виявлено статистично значущої різниці між двома підходами щодо пошкодження чотириголового м'яза стегна, а відсоток поверхневого пошкодження широкого м'яза стегна, натягувача широкої фасції, та прямого м'яза стегна був більшим при підході DA, ніж при підході DS.
2. Травми сухожиль: Жоден з підходів не призвів до значних травм.
3. Переріз сухожилля: Довжина перерізу сухожилля малого сідничного м'яза була значно більшою в групі DA, ніж у групі DS, а відсоток пошкодження був значно вищим у групі DS. Не було суттєвої різниці в пошкодженнях сухожилля між двома групами для грушоподібного м'яза та внутрішнього запирального м'яза. Хірургічна схема показана на рис. 2, на рис. 3 показано традиційний латеральний доступ, а на рис. 4 - традиційний задній доступ.
Рис. 2 1a. Повне пересічення сухожилля малої сідничної м'язи під час процедури допоміжного артропластики (DA) через необхідність фіксації стегнової кістки; 1b. Часткове пересічення малої сідничної м'язи, що показує ступінь пошкодження її сухожилля та м'язового черевця. gt. великий вертел; * мала сіднична м'яз.
Рис. 3. Схема традиційного прямого латерального доступу з видимою вертлюжною западиною праворуч та відповідною тракцією
Рисунок 4. Оголення короткого зовнішнього ротаторного м'яза при звичайному задньому доступі до тоталізатора артропластики кульшового суглоба (THA)
Висновок та клінічні наслідки
Багато попередніх досліджень не показали суттєвих відмінностей у тривалості операції, контролі болю, швидкості переливання крові, крововтраті, тривалості перебування в стаціонарі та ході при порівнянні звичайної тотальну артропластику кульшового суглоба (THA) з малоінвазивною тотальну артропластику кульшового суглоба (MIS-THA). Клінічне дослідження THA зі звичайним доступом та малоінвазивною THA, проведене Репантісом та ін., не показало суттєвих відмінностей між ними, за винятком значного зменшення болю, а також суттєвих відмінностей у кровотечі, переносимості ходьби або післяопераційній реабілітації. Клінічне дослідження Гусена та ін.
Рандомізоване контрольоване дослідження Гусена та ін. показало збільшення середнього балу за шкалою HHS після мінімально інвазивного доступу (що свідчить про краще відновлення), але довший час операції та значно більше періопераційних ускладнень. В останні роки також було проведено багато досліджень, що вивчали пошкодження м'язів та час післяопераційного відновлення внаслідок мінімально інвазивного хірургічного доступу, але ці питання ще не були ретельно розглянуті. Дане дослідження також було проведено на основі цих питань.
У цьому дослідженні було виявлено, що DS-підхід завдав значно меншої шкоди м'язовій тканині, ніж DA-підхід, про що свідчить значно менше пошкодження малого сідничного м'яза та його сухожилля, м'яза-натягувача широкої фасції та прямого м'яза стегна. Ці травми були зумовлені самим DA-підходом і їх було важко виправити після операції. Враховуючи, що це дослідження є трупним зразком, необхідні клінічні дослідження для глибокого вивчення клінічної значущості цього результату.
Час публікації: 01 листопада 2023 р.
