Як внутрішній фіксатор, компресійна пластина завжди відігравала важливу роль у лікуванні переломів.В останні роки концепція малоінвазивного остеосинтезу була глибоко зрозуміла та застосована, поступово зміщуючи попередній акцент на механіці механізмів внутрішнього фіксатора на акцент на біологічній фіксації, яка не тільки зосереджена на захисті кровопостачання кістки та м’яких тканин, але й також сприяє вдосконаленню хірургічної техніки та внутрішнього фіксатора.Блокуюча компресійна пластина(LCP) — це абсолютно нова система фіксації пластини, яка розроблена на основі динамічної компресійної пластини (DCP) і динамічної компресійної пластини з обмеженим контактом (LC-DCP), у поєднанні з клінічними перевагами точкової контактної пластини AO ( PC-Fix) і менш інвазивна система стабілізації (LISS).Система почала використовуватися клінічно в травні 2000 року, досягла кращих клінічних ефектів, і багато звітів дали їй високу оцінку.Хоча є багато переваг у його фіксації переломів, він має вищі вимоги до технології та досвіду.Якщо його використовувати неправильно, це може бути контрпродуктивним і призвести до непоправних наслідків.
1. Біомеханічні принципи, конструкція та переваги LCP
Стійкість звичайної сталевої пластини заснована на терті між пластиною і кісткою.Гвинти необхідно затягнути.Коли гвинти ослабляться, тертя між пластиною та кісткою зменшиться, стабільність також зменшиться, що призведе до поломки внутрішнього фіксатора.LCPце нова опорна пластина всередині м'яких тканин, яка розроблена шляхом поєднання традиційної компресійної пластини та опори.Його принцип фіксації не залежить від тертя між пластиною та кортексом кістки, а покладається на стабільність кута між пластиною та стопорними гвинтами, а також силу утримування між гвинтами та кортексом кістки, щоб реалізувати фіксацію перелому.Пряма перевага полягає в зменшенні перешкод кровопостачання окістя.Стабільність кута між пластиною та гвинтами значно покращила утримуючу силу гвинтів, таким чином міцність фіксації пластини є набагато більшою, що стосується різних кісток.[4-7]
Унікальною особливістю конструкції LCP є «комбінований отвір», який поєднує отвори для динамічного стиснення (DCU) з конічними різьбовими отворами.DCU може здійснювати осьову компресію за допомогою стандартних гвинтів, або зміщені переломи можуть бути стиснуті та зафіксовані за допомогою лаг-гвинта;конічний різьбовий отвір має різьблення, яке може зафіксувати різьбовий засув гвинта та гайки, передавати крутний момент між гвинтом і пластиною, а поздовжнє напруження може бути передано на сторону зламу.Крім того, ріжучий паз виконаний під пластиною, що зменшує площу контакту з кісткою.
Коротше кажучи, він має багато переваг перед традиційними пластинами: ① стабілізує кут: кут між нігтьовими пластинами стабільний і фіксований, ефективний для різних кісток;② зменшує ризик втрати при скороченні: немає потреби проводити точне попереднє згинання для пластин, зменшуючи ризики втрати при першій фазі зменшення та під час другої фази втрати при зменшенні;[8] ③ захищає кровопостачання: мінімальна контактна поверхня між сталевою пластиною та кісткою зменшує втрати пластини для кровопостачання окістя, що більше відповідає принципам мінімально інвазивного;④ має хорошу природу утримування: це особливо стосується кісток перелому остеопорозу, зменшує частоту ослаблення та виходу гвинта;⑤ дозволяє виконувати функцію ранніх вправ;⑥ має широкий спектр застосувань: тип і довжина пластини повні, анатомічна попередня форма хороша, що може реалізувати фіксацію різних частин і різних типів переломів.
2. Показання до ЛКП
LCP можна використовувати або як звичайну компресійну пластину, або як внутрішню опору.Хірург також може комбінувати обидва, щоб значно розширити свої показання та застосувати до великої різноманітності моделей переломів.
2.1 Прості переломи діафіза або метафіза: якщо пошкодження м’яких тканин не є серйозним і кістка має хорошу якість, прості поперечні переломи або короткий косий перелом довгих кісток вимагають розрізання та точної репозиції, а сторона перелому потребує сильного стиснення, Таким чином, LCP можна використовувати як компресійну пластину, пластину або пластину нейтралізації.
2.2 Осколкові переломи діафіза або метафіза: LCP можна використовувати як мостову пластину, яка приймає непряму репозицію та мостовий остеосинтез.Він не потребує анатомічної редукції, а лише відновлює довжину кінцівки, ротацію та осьову силову лінію.Винятком є перелом променевої та ліктьової кісток, оскільки ротаційна функція передпліч значною мірою залежить від нормальної анатомії променевої та ліктьової кісток, яка подібна до внутрішньосуглобових переломів.Крім того, необхідно провести анатомічну репозицію, яка повинна бути стабільно зафіксована пластинами.
2.3 Внутрішньосуглобові переломи та міжсуглобові переломи: у випадку внутрішньосуглобового перелому нам потрібно не лише виконати анатомічну репозицію, щоб відновити гладкість суглобової поверхні, але також потрібно стиснути кістки, щоб досягти стабільної фіксації та сприяти формуванню кістки. загоєння та дозволяє раннє виконання функціональних вправ.Якщо переломи суглобів мають вплив на кістки, LCP може вправитисуглобміж редукованим суглобом і діафізом.І немає необхідності формувати пластину в хірургії, що скоротило час операції.
2.4 Відкладене зрощення або відсутність зрощення.
2.5 Закрита або відкрита остеотомія.
2.6 Не застосовується до централізаціїінтрамедулярний цвяхперелом, і LCP є відносно ідеальною альтернативою.Наприклад, LCP не можна застосовувати при переломах з пошкодженням кісткового мозку у дітей або підлітків, у людей, у яких порожнини пульпи занадто вузькі, занадто широкі або неправильно сформовані.
2.7 Пацієнти з остеопорозом: оскільки кортекс кістки надто тонкий, традиційній пластині важко отримати надійну стабільність, що ускладнює хірургічне втручання при переломі та призводить до невдачі через легке послаблення та вихід післяопераційної фіксації.Стопорний гвинт LCP і пластинчастий анкер формують стабільність кута, а цвяхи пластини вбудовані.Крім того, діаметр оправки стопорного гвинта великий, що збільшує силу захоплення кістки.Таким чином, частота ослаблення гвинтів ефективно зменшується.У післяопераційний період дозволені ранні функціональні вправи.Остеопороз є вагомим показником LCP, і багато звітів дали йому високу оцінку.
2.8 Перипротезний перелом стегнової кістки: навколопротезні переломи стегнової кістки часто супроводжуються остеопорозом, захворюваннями літнього віку та серйозними системними захворюваннями.Традиційні пластини підлягають великому розрізу, що може призвести до потенційних пошкоджень кровопостачання переломів.Крім того, звичайні гвинти вимагають бікортикальної фіксації, що спричиняє пошкодження кісткового цементу, а також слабка сила захоплення при остеопорозі.Пластини LCP і LISS добре вирішують такі проблеми.Тобто, вони використовують технологію MIPO, щоб зменшити операції на суглобах, зменшити пошкодження кровопостачання, а потім один кортикальний фіксуючий гвинт може забезпечити достатню стабільність, яка не призведе до пошкодження кісткового цементу.Цей метод відрізняється простотою, коротшим часом операції, меншою кровотечею, невеликим діапазоном зачистки та полегшенням загоєння перелому.Тому перипротезні переломи стегнової кістки також є одним із вагомих показань до ЛКП.[1, 10, 11]
3. Хірургічні прийоми, пов'язані з використанням ЛКП
3.1 Традиційна компресійна технологія: хоча концепція внутрішнього фіксатора АО змінилася, і кровопостачання захисної кістки та м’яких тканин не буде нехтувати через надмірну увагу до механічної стабільності фіксації, сторона перелому все ще вимагає компресії для отримання фіксації для деяких переломи, такі як внутрішньосуглобові переломи, остеотомічна фіксація, прості поперечні або короткі косі переломи.Методи компресії: ① LCP використовується як компресійна пластина, використовуючи два стандартних кортикальних гвинти для ексцентричного фіксування на ковзному компресійному блоці пластини або використовуючи компресійний пристрій для здійснення фіксації;② як захисна пластина, LCP використовує гвинти з відставанням для фіксації довгих косих переломів;③ за принципом смуги натягу, пластина розміщується на стороні натягу кістки, повинна бути встановлена під напругою, і кортикальна кістка може отримати стиснення;④ як опорна пластина LCP використовується в поєднанні з лаг-гвинтами для фіксації переломів суглобів.
3.2 Технологія фіксації моста: по-перше, застосувати метод непрямої репозиції для скидання перелому, охопити зони перелому через міст і виправити обидві сторони перелому.Анатомічна редукція не потрібна, а вимагає лише відновлення довжини діафіза, ротації та силової лінії.У той же час може бути виконана кісткова пластика, щоб стимулювати утворення мозолі та сприяти загоєнню переломів.Однак фіксація мостовидного протеза може досягти відносної стабільності, але загоєння перелому досягається через дві мозолі при другому натягу, тому він застосовний лише до осколкових переломів.
3.3 Технологія мінімально інвазивного пластинчастого остеосинтезу (MIPO): З 1970-х років організація AO висунула принципи лікування переломів: анатомічна репозиція, внутрішній фіксатор, захист кровопостачання та ранні безболісні функціональні вправи.Принципи широко визнані у світі, а клінічні ефекти кращі, ніж попередні методи лікування.Однак для отримання анатомічної репозиції та внутрішнього фіксатора часто потрібен великий розріз, що призводить до зниження перфузії кістки, зниження кровопостачання уламків перелому та підвищення ризику інфікування.Останніми роками вітчизняні та зарубіжні вчені приділяють більше уваги та приділяють більше уваги малоінвазивним технологіям, захищаючи кровопостачання м’яких тканин і кістки, водночас сприяючи внутрішньому фіксатору, а не видаляючи окістя та м’які тканини при переломі. сторони, не форсуючи анатомічної репозиції уламків перелому.Таким чином, він захищає біологічне середовище перелому, а саме біологічний остеосинтез (БО).У 1990-х роках Krettek запропонував технологію MIPO, яка є новим прогресом у фіксації переломів останніх років.Він спрямований на захист кровопостачання захисних кісток і м'яких тканин з мінімальними пошкодженнями в найбільшій мірі.Метод полягає у створенні підшкірного тунелю через невеликий розріз, розміщенні пластин і застосуванні техніки непрямої репозиції для репозиції перелому та внутрішнього фіксатора.Кут між пластинами LCP стабільний.Незважаючи на те, що пластини не повністю реалізують анатомічну форму, зменшення перелому все ще може бути збережено, тому переваги технології MIPO є більш помітними, і це відносно ідеальний імплантат технології MIPO.
4. Причини та контрзаходи невдачі застосування LCP
4.1 Несправність внутрішнього фіксатора
Всі імплантати мають ослаблення, зсув, перелом та інші ризики відмови, блокуючі пластини та LCP не є винятком.Відповідно до літературних повідомлень, несправність внутрішнього фіксатора спричинена не самою пластиною, а через порушення основних принципів лікування переломів через недостатнє розуміння та знання фіксації LCP.
4.1.1.Вибрані таблички занадто короткі.Довжина розподілу пластини та гвинта є ключовими факторами, що впливають на стабільність фіксації.До появи технології IMIPO коротші пластини могли зменшити довжину розрізу та відокремлення м’яких тканин.Занадто короткі пластини зменшать осьову міцність і міцність на кручення для фіксованої загальної конструкції, що призведе до поломки внутрішнього фіксатора.З розвитком технології непрямої редукції та мінімально інвазивної технології довші пластини не збільшуватимуть розріз м’яких тканин.Хірурги повинні підбирати довжину пластини відповідно до біомеханіки фіксації перелому.Для простих переломів відношення ідеальної довжини пластини до довжини всієї зони зламу повинно бути більше ніж у 8-10 разів, тоді як для осколкового перелому це співвідношення має бути вище ніж у 2-3 рази.[13, 15] Пластини достатньо великої довжини зменшать навантаження на пластину, додатково зменшать навантаження на гвинт і, таким чином, зменшать частоту поломок внутрішнього фіксатора.Згідно з результатами аналізу кінцевих елементів LCP, коли зазор між сторонами зламу становить 1 мм, сторона зламу залишає один отвір у пластині стиснення, напруга на пластині стиснення зменшується на 10%, а напруга на гвинтах зменшується на 63%;коли сторона перелому залишає два отвори, напруга в компресійній пластині зменшується на 45%, а напруга на гвинтах зменшується на 78%.Тому, щоб уникнути концентрації напруги, для простих переломів слід залишити 1-2 отвори поблизу сторін перелому, тоді як для подрібнених переломів рекомендується використовувати три гвинти на кожній стороні перелому, а 2 гвинти мають бути близько до переломи.
4.1.2 Зазор між пластинами та поверхнею кістки надмірний.Коли LCP використовує технологію фіксації моста, пластини не повинні контактувати з окістям, щоб захистити кровопостачання зони перелому.Відноситься до категорії еластичної фіксації, стимулює другу інтенсивність росту мозолі.Вивчаючи біомеханічну стабільність, Ahmad M, Nanda R [16] та інші виявили, що коли зазор між LCP і поверхнею кістки перевищує 5 мм, осьова міцність і міцність пластин значно знижується;коли зазор становить менше 2 мм, значного зменшення не спостерігається.Тому рекомендований зазор становить менше 2 мм.
4.1.3 Пластина відхилена від осі діафіза, а гвинти ексцентричні до фіксації.Коли LCP є комбінованою технологією MIPO, пластини потрібно вставляти черезшкірно, і іноді важко контролювати положення пластини.Якщо вісь кістки непаралельна осі пластини, дистальна пластина може відхилятися від осі кістки, що неминуче призведе до ексцентричної фіксації гвинтів і ослаблення фіксації.[9,15].Рекомендується зробити відповідний розріз, а рентгенівське обстеження проводити після правильного положення напрямної дотику пальця та фіксації штифта Кунтшера.
4.1.4 Недотримання основних принципів лікування переломів та вибір внутрішнього фіксатора та технології фіксації.Для внутрішньосуглобових переломів, простих поперечних переломів діафіза LCP можна використовувати як компресійну пластину для фіксації абсолютної стабільності перелому за допомогою компресійної технології та сприяти первинному загоєнню переломів;для метафізарних або осколкових переломів слід використовувати технологію фіксації моста, звернути увагу на кровопостачання захисної кістки та м’яких тканин, забезпечити відносно стабільну фіксацію переломів, стимулювати ріст мозолі для досягнення загоєння другим натягом.Навпаки, використання технології фіксації моста для лікування простих переломів може спричинити нестабільні переломи, що призведе до сповільненого загоєння переломів;[17] Надмірне прагнення до анатомічної репозиції та стиснення з боків перелому при осколкових переломах може спричинити порушення кровопостачання кісток, що призведе до сповільненого зрощення або незрощення.
4.1.5 Виберіть невідповідні типи гвинтів.Комбінований отвір LCP можна закручувати чотирма типами гвинтів: стандартними кортикальними гвинтами, стандартними гвинтами для губчастої кістки, самосвердлюючими/саморізовими гвинтами та самонарізними гвинтами.Самосвердлюючі гвинти/саморізи зазвичай використовуються як однокоркові гвинти для фіксації звичайних діафізарних переломів кісток.Його кінчик нігтя має малюнок свердла, який легше пройти через кортекс, як правило, без необхідності вимірювання глибини.Якщо діафізарна порожнина пульпи дуже вузька, гвинтова гайка може не повністю прилягати до гвинта, а кінчик гвинта торкається контралатеральної кори, то пошкодження фіксованої латеральної кори впливає на силу затиску між гвинтами та кістками, і бікортикальні самонарізні гвинти повинні використовувати в цей час.Чисті унікортикальні гвинти мають хорошу силу захоплення нормальних кісток, але остеопорозна кістка зазвичай має слабку кору.Оскільки час спрацьовування гвинтів зменшується, моментне плече опору гвинта вигину зменшується, що легко призводить до розрізання гвинта кортекса кістки, розкручування гвинта та вторинного зміщення перелому.[18] Оскільки бікортикальні гвинти збільшили робочу довжину гвинтів, сила захоплення кісток також збільшується.Перш за все, нормальна кістка може використовувати унікортикальні гвинти для фіксації, однак для кістки з остеопорозом рекомендується використовувати бікортикальні гвинти.Крім того, кора плечової кістки відносно тонка, легко розрізається, тому бікортикальні гвинти необхідні для фіксації при лікуванні переломів плечової кістки.
4.1.6 Розподіл гвинтів занадто щільний або занадто малий.Фіксація гвинтом необхідна для дотримання біомеханіки перелому.Занадто щільний розподіл гвинтів призведе до локальної концентрації напруги та руйнування внутрішнього фіксатора;надто менша кількість гвинтів для перелому та недостатня міцність фіксації також призведе до поломки внутрішнього фіксатора.Коли для фіксації переломів використовується технологія мостовидного протеза, рекомендована щільність гвинтів має бути нижче 40% -50% або менше.[7,13,15] Отже, пластини відносно довші, щоб збільшити баланс механіки;Слід залишити 2-3 отвори на сторонах перелому, щоб забезпечити більшу еластичність пластини, уникнути концентрації напруги та зменшити частоту поломки внутрішнього фіксатора [19].Gautier і Sommer [15] вважали, що принаймні два унікортикальні гвинти повинні бути зафіксовані з обох боків переломів, збільшення кількості фіксованих кортексів не зменшить частоту руйнування пластин, тому рекомендується використовувати щонайменше три гвинти з обох боків перелому. перелом.З обох боків перелому плечової кістки та передпліччя потрібно принаймні 3-4 гвинти, необхідно нести більше торсійних навантажень.
4.1.7 Обладнання для фіксації використовується неправильно, що призводить до несправності внутрішнього фіксатора.Sommer C [9] відвідав 127 пацієнтів із 151 випадком перелому, які використовували LCP протягом одного року, результати аналізу показують, що серед 700 фіксуючих гвинтів лише кілька гвинтів діаметром 3,5 мм послаблюються.Причина – відмова від використання стопорних гвинтів прицільного пристрою.Насправді стопорний гвинт і пластина не повністю вертикальні, а мають кут 50 градусів.Ця конструкція спрямована на зменшення напруги стопорного гвинта.Відмова від користування прицільним пристосуванням може змінити проходження цвяха і таким чином погіршити міцність фіксації.Kääb [20] провів експериментальне дослідження, він виявив, що кут між гвинтами та пластинами LCP є занадто великим, і, таким чином, сила захоплення гвинтів значно зменшується.
4.1.8 Занадто раннє навантаження на кінцівки.Занадто багато позитивних звітів спонукає багатьох лікарів до надмірної віри в міцність фіксуючих пластин і гвинтів, а також у стабільність фіксації, вони помилково вважають, що міцність фіксуючих пластин може витримати раннє повне навантаження, що призводить до переломів пластини або гвинта.При використанні переломів з фіксацією моста LCP є відносно стабільним і необхідним для формування мозолі, щоб здійснити загоєння другим натягом.Якщо пацієнт встає з ліжка занадто рано і навантажує надмірну вагу, пластина та гвинт будуть зламані або відкручені.Фіксація блокуючої пластини сприяє ранній активності, але повне поступове навантаження відбудеться через шість тижнів, а рентгенівські знімки показують, що на стороні перелому є значна мозоль.[9]
4.2 Пошкодження сухожиль і нервово-судинної системи:
Технологія MIPO вимагає черезшкірного введення та розміщення під м’язами, тому, коли пластинчасті гвинти встановлені, хірурги не могли бачити підшкірну структуру, і таким чином збільшуються пошкодження сухожилля та нервово-судинної системи.Van Hensbroek PB [21] повідомив про випадок використання технології LISS для використання LCP, що призвело до псевдоаневризм передньої великогомілкової артерії.AI-Rashid M. [22] та ін. повідомили про лікування відстрочених розривів сухожилля розгиначів вторинно при дистальних переломах променевої кістки за допомогою LCP.Основні причини ушкоджень – ятрогенні.Перший – пряме пошкодження гвинтами або штифтом Кіршнера.Другий - пошкодження рукава.І третій – це термічні пошкодження, які виникають при свердлінні саморізів.[9] Таким чином, хірурги повинні ознайомитися з навколишньою анатомією, звернути увагу на захист судинного нерва та інших важливих структур, повністю провести тупу дисекцію при розміщенні рукавів, уникати стиснення або тяги нерва.Крім того, під час свердління саморізів використовуйте воду, щоб зменшити виділення тепла та тепловіддачу.
4.3 Інфекція місця операції та оголення пластини:
LCP — це система внутрішньої фіксації, створена на тлі просування мінімально інвазивної концепції, спрямованої на зменшення пошкоджень, зменшення інфекції, незрощення та інших ускладнень.У хірургії ми повинні приділяти особливу увагу захисту м’яких тканин, особливо слабких частин м’яких тканин.У порівнянні з DCP, LCP має більшу ширину і більшу товщину.Застосування технології MIPO для черезшкірного або внутрішньом’язового введення може призвести до контузії м’яких тканин або пошкодження авульсії та призвести до інфікування рани.Phinit P [23] повідомив, що система LISS вилікувала 37 випадків проксимальних переломів великогомілкової кістки, а частота післяопераційної глибокої інфекції становила до 22%.Namazi H [24] повідомив, що LCP вилікував 34 випадки перелому діафіза великогомілкової кістки та 34 випадки метафізарного перелому великогомілкової кістки, а частота інфікування післяопераційної рани та оголення пластини становила до 23,5%.Тому перед операцією необхідно ретельно продумати можливості і внутрішній фіксатор відповідно до пошкоджень м'яких тканин і ступеня складності переломів.
4.4 Синдром подразненого кишечника м’яких тканин:
Phinit P [23] повідомив, що система LISS вилікувала 37 випадків переломів проксимального відділу великогомілкової кістки, 4 випадки післяопераційного подразнення м’яких тканин (біль підшкірної пальпованої пластини та навколо пластин), у яких 3 випадки пластини розташовані на відстані 5 мм від кістки. поверхню кістки, а 1 корпус знаходиться на відстані 10 мм від поверхні кістки.Hasenboehler.E [17] та інші повідомили, що LCP вилікував 32 випадки дистальних переломів гомілки, включаючи 29 випадків дискомфорту в медіальній кісточці.Причина полягає в тому, що об’єм пластини занадто великий або пластини розміщені неправильно, а м’які тканини на медіальній кісточці тонші, тому пацієнти відчуватимуть дискомфорт, коли пацієнти носять високі черевики та стискають шкіру.Хороша новина полягає в тому, що нова дистальна метафізарна пластина, розроблена компанією Synthes, є тонкою та прилипає до поверхні кістки з гладкими краями, що ефективно вирішило цю проблему.
4.5 Труднощі з видаленням стопорних гвинтів:
Матеріал LCP - це високоміцний титан, має високу сумісність з людським тілом, який легко упаковується мозолем.При видаленні перше видалення мозолі ускладнюється.Ще однією причиною усунення труднощів є надмірне затягування стопорних гвинтів або пошкодження гайки, до чого зазвичай призводить заміна залишеного стопорного гвинта візирного пристосування на самовізир.Таким чином, візирне пристосування слід використовувати для встановлення стопорних гвинтів, щоб різьби гвинтів могли бути точно закріплені в різьбах пластини.[9] Для закручування гвинтів потрібен спеціальний гайковий ключ, щоб контролювати величину зусилля.
Перш за все, як компресійна пластина останньої розробки AO, LCP забезпечила новий варіант сучасного хірургічного лікування переломів.У поєднанні з технологією MIPO LCP максимально резервує кровопостачання на сторонах перелому, сприяє загоєнню перелому, знижує ризик інфікування та повторного перелому, підтримує стабільність перелому, тому має широкі перспективи застосування в лікуванні переломів.З моменту застосування LCP отримав хороші короткочасні клінічні результати, але деякі проблеми також виявлені.Хірургія вимагає детального передопераційного планування та великого клінічного досвіду, вибирає правильні внутрішні фіксатори та технології на основі особливостей конкретних переломів, дотримується основних принципів лікування переломів, використовує фіксатори правильно та стандартизовано, щоб запобігти ускладнень і отримати оптимальний терапевтичний ефект.
Час публікації: 02 червня 2022 р
