Надмищелкові переломи плечової кістки є одними з найпоширеніших переломів у дітей і виникають у місці з'єднання діафіза плечової кістки таплечовий мищелковий.
Клінічні прояви
Надмищелкові переломи плечової кістки здебільшого трапляються у дітей, і після травми можуть виникати локальний біль, набряк, болючість та порушення функції. Незміщені переломи не мають явних ознак, а ексудація в ліктьовому суглобі може бути єдиною клінічною ознакою. Суглобова капсула під ліктьовим м'язом є найбільш поверхневою, де під час ексудації в суглобі можна пальпувати м'яку суглобову капсулу, також відому як м'яка точка,. Точка гнучкості зазвичай знаходиться попереду лінії, що з'єднує центр головки променевої кістки з кінчиком ліктьового відростка.
У випадку надмищелкового перелому III типу спостерігаються дві кутові деформації ліктя, що надають йому S-подібного вигляду. Зазвичай є підшкірний синець перед дистальною частиною плеча, а якщо перелом повністю зміщений, дистальний кінець перелому проникає в плечовий м'яз, і підшкірна кровотеча є більш серйозною. В результаті перед ліктем з'являється ознака зморщення, що зазвичай вказує на кісткове випинання проксимальніше перелому, яке проникає в дерму. Якщо це супроводжується пошкодженням променевого нерва, тильне розгинання великого пальця може бути обмеженим; пошкодження серединного нерва може призвести до неможливості активного згинання великого та вказівного пальців; пошкодження ліктьового нерва може призвести до обмеженого розділення пальців та їх перехресного згинання.
Діагноз
(1) Діагностична основа
①Наявність травми в анамнезі; ②Клінічні симптоми та ознаки: локальний біль, набряк, болючість та порушення функції; ③Рентгенівський знімок показує надмищелкову лінію перелому та зміщені фрагменти перелому плечової кістки.
(2) Диференціальна діагностика
Слід звернути увагу на ідентифікаціювивих ліктя, але ідентифікація екстензійних надмищелкових переломів плечової кістки внаслідок вивиху ліктя є складною. При надмищелковому переломі плечової кістки надмищелок плечової кістки зберігає нормальне анатомічне співвідношення з ліктьовим відростком. Однак при вивиху ліктя, оскільки ліктьовий відросток розташований позаду надмищелкового відростка плечової кістки, він є більш помітним. Порівняно з надмищелковими переломами, виступ передпліччя при вивиху ліктя є більш дистальним. Наявність або відсутність кісткових фрикативних звуків також відіграє певну роль у виявленні надмищелкових переломів плечової кістки внаслідок вивиху ліктьового суглоба, і іноді важко виявити кісткові фрикативні звуки. Через сильний набряк і біль маніпуляції, що викликають кісткові фрикативні звуки, часто призводять до плачу дитини. Через ризик нейроваскулярного пошкодження. Тому слід уникати маніпуляцій, що викликають кісткові фрикативні звуки. Рентгенологічне дослідження може допомогти виявити.
Тип
Стандартна класифікація надмищелкових переломів плечової кістки полягає в тому, щоб поділити їх на розгинальні та згинальні. Згинальний тип зустрічається рідко, і на латеральній рентгенограмі видно, що дистальний кінець перелому розташований попереду діафіза плечової кістки. Прямий тип є поширеним, і Гартланд поділяє його на типи I-III (таблиця 1).
| Тип | Клінічні прояви |
| Тип ⅠА | Переломи без зміщення, інверсії або вальгусної деформації |
| Тип ⅠB | Незначне зміщення, медіальне кортикальне жолоблення, передня межа плечової кістки через головку плечової кістки |
| Тип IIA | Гіперекстензия, задня кортикальна цілісність, головка плечової кістки позаду передньої межової лінії плечової кістки, ротація відсутня. |
| Тип IIB | Поздовжнє або обертальне зміщення з частковим контактом на будь-якому кінці перелому |
| Тип ⅢА | Повне заднє зміщення без кортикального контакту, переважно дистально від медіального заднього зміщення |
| Тип ⅢB | Очевидне зміщення, м'які тканини, що вплітаються в кінець перелому, значне перекриття або обертальне зміщення кінця перелому |
Таблиця 1. Класифікація переломів надмищелкової плечової кістки за Гартландом
Лікувати
Перед оптимальним лікуванням ліктьовий суглоб слід тимчасово зафіксувати в положенні згинання від 20° до 30°, що не тільки комфортно для пацієнта, але й мінімізує напруження нервово-судинних структур.
(1) Надмищелкові переломи плечової кістки I типу: для зовнішньої фіксації потрібна лише гіпсова або пов'язка-молочкоподібна пов'язка, зазвичай, коли лікоть зігнутий на 90°, а передпліччя обертається в нейтральному положенні, для зовнішньої фіксації використовується довга пов'язка-молочкоподібна пов'язка протягом 3-4 тижнів.
(2) Надмищелкові переломи плечової кістки II типу: Ручна репозиція та корекція гіперекстензії та кутового згину ліктя є ключовими питаннями в лікуванні цього типу переломів. °) Фіксація зберігає положення після репозиції, але збільшує ризик нейроваскулярного пошкодження ураженої кінцівки та ризик гострого синдрому фасціального компартменту. Тому перкутаннаФіксація дротом Кіршнеранайкраще після закритої репозиції перелому (рис. 1), а потім зовнішньої фіксації гіпсовою пов'язкою в безпечному положенні (згинання ліктя 60°).
Рисунок 1. Зображення перкутанної фіксації дротом Кіршнера
(3) Надмищелкові переломи плечової кістки III типу: Усі надмищелкові переломи плечової кістки III типу репозиціюються за допомогою перкутанної фіксації дротом Кіршнера, яка наразі є стандартним методом лікування надмищелкових переломів III типу. Закрита репозиція та перкутанна фіксація дротом Кіршнера зазвичай можливі, але відкрита репозиція потрібна, якщо анатомічно неможливо вправити м’якотканинне введення або якщо є пошкодження плечової артерії (Рисунок 2).
Рисунок 5-3 Доопераційні та післяопераційні рентгенограми надвиросткових переломів плечової кістки
Існує чотири хірургічні підходи до відкритої репозиції надмищелкових переломів плечової кістки: (1) латеральний ліктьовий доступ (включаючи передньолатеральний доступ); (2) медіальний ліктьовий доступ; (3) комбінований медіальний та латеральний ліктьовий доступ; та (4) задній ліктьовий доступ.
Як латеральний ліктьовий доступ, так і медіальний доступ мають переваги меншого пошкодження тканин та простої анатомічної структури. Медіальний розріз безпечніший за латеральний розріз і може запобігти пошкодженню ліктьового нерва. Недоліком є те, що жоден з них не дозволяє безпосередньо побачити перелом контралатеральної сторони розрізу, і його можна вправити та зафіксувати лише за допомогою відчуття руки, що вимагає від оператора вищої хірургічної техніки. Задній ліктьовий доступ був суперечливим через руйнування цілісності триголового м'яза та більшого пошкодження. Комбінований доступ медіального та латерального ліктьових розрізів може компенсувати недолік неможливості безпосередньо побачити контралатеральну кісткову поверхню розрізу. Він має переваги медіального та латерального ліктьових розрізів, що сприяє вправленню та фіксації перелому, а також може зменшити довжину латерального розрізу. Це корисно для полегшення та зменшення набряку тканин; але його недоліком є те, що він збільшує хірургічний розріз; також він вищий, ніж задній доступ.
Ускладнення
Ускладнення надмищелкових переломів плечової кістки включають: (1) нейроваскулярне пошкодження; (2) гострий септальний синдром; (3) скутість ліктьового суглоба; (4) осифікуючий міозит; (5) аваскулярний некроз; (6) варусну деформацію кубітусу; (7) вальгусну деформацію кубітусу.
Підсумувати
Надмищелкові переломи плечової кістки є одними з найпоширеніших переломів у дітей. В останні роки погана репозиція надмищелкових переломів плечової кістки привернула увагу людей. У минулому вважалося, що кубітус варус або кубітус вальгус викликані зупинкою росту дистальної епіфізарної пластинки плечової кістки, а не поганою репозицією. Більшість переконливих доказів зараз підтверджують, що погана репозиція перелому є важливим фактором кубітус варус. Тому ключовими є репозиція надмищелкових переломів плечової кістки, корекція ліктьового зміщення, горизонтальна ротація та відновлення висоти дистального відділу плечової кістки.
Існує багато методів лікування надмищелкових переломів плечової кістки, таких як ручна репозиція + зовнішня фіксаціяз гіпсовою пов'язкою, витягуванням ліктьового відростка, зовнішньою фіксацією шиною, відкритою репозицією та внутрішньою фіксацією, а також закритою репозицією та внутрішньою фіксацією. У минулому маніпулятивна репозиція та гіпсова зовнішня фіксація були основними методами лікування, причому кутоподібна варусність кісток (cubitus varus) у Китаї сягала 50%. Наразі для надмищелкових переломів II та III типу черезшкірна голкова фіксація після репозиції перелому стала загальноприйнятим методом. Вона має переваги: не порушує кровопостачання та швидко загоює кістки.
Також існують різні думки щодо методу та оптимальної кількості фіксацій дротом Кіршнера після закритої репозиції переломів. Досвід редактора показує, що дроти Кіршнера повинні бути роздвоєні один з одним під час фіксації. Чим далі площина перелому, тим вона стабільніша. Дроти Кіршнера не повинні перетинатися в площині перелому, інакше обертання не буде контролюватися, і фіксація буде нестабільною. Слід бути обережним, щоб уникнути пошкодження ліктьового нерва під час використання медіальної фіксації дротом Кіршнера. Не вводьте нитку в голку в зігнутому положенні ліктя, злегка випряміть лікоть, щоб ліктьовий нерв міг відійти назад, торкніться ліктьового нерва великим пальцем, натисніть на нього назад і безпечно проведіть дріт K. Застосування внутрішньої фіксації перехрещеним дротом Кіршнера має потенційні переваги в післяопераційному функціональному відновленні, швидкості загоєння переломів та відмінній швидкості загоєння переломів, що сприяє ранньому післяопераційному відновленню.
Час публікації: 02 листопада 2022 р.
