Надвиросткові переломи плечової кістки є одними з найпоширеніших переломів у дітей і виникають у місці з’єднання діафіза плечової кістки таплечовий виросток.
Клінічні прояви
Надвиросткові переломи плечової кістки в основному трапляються у дітей, і після травми можуть виникати місцевий біль, набряк, болючість і дисфункція.Переломи без зміщення не мають явних ознак, а ексудація ліктя може бути єдиною клінічною ознакою.Суглобова капсула нижче ліктьового м’яза є найбільш поверхневою, де м’яка суглобова капсула, також відома як м’яка пляма, може бути пропальпована під час суглобової ексудації.Точка гнучкості зазвичай розташована попереду від лінії, що з’єднує центр головки радіальної кістки з кінчиком олекранона.
У разі надвиросткового перелому III типу є дві кутові деформації ліктя, що надає йому S-подібного вигляду.Зазвичай є підшкірний синець перед дистальним відділом плеча, і якщо перелом повністю зміщений, дистальний кінець перелому проникає в плечовий м’яз, і підшкірна кровотеча є більш серйозною.У результаті перед ліктем з’являється ознака складки, що зазвичай вказує на кістковий виступ проксимальніше перелому, що проникає в дерму.Якщо це супроводжується пошкодженням променевого нерва, тильне розгинання великого пальця може бути обмежене;пошкодження серединного нерва може спричинити неможливість активного згинання великого та вказівного пальців;пошкодження ліктьового нерва може призвести до обмеженого поділу пальців і міжпальців.
Діагностика
(1) Основа діагнозу
①Мати в анамнезі травми;②Клінічні симптоми та ознаки: місцевий біль, набряк, болючість і дисфункція;③На рентгенограмі показана надвиросткова лінія перелому та зміщені фрагменти перелому плечової кістки.
(2) Диференційна діагностика
Слід звернути увагу на ідентифікаціювивих ліктя, але ідентифікація розтягувальних надвивиху ліктьового суглоба складна.При надвиростковому переломі плечової кістки надвиросток плечової кістки зберігає нормальне анатомічне співвідношення з плечовою кісткою.Однак при вивиху ліктьового суглоба, оскільки олекранон розташований позаду надвиростка плечової кістки, він більш помітний.Порівняно з надмищелковими переломами, виступ передпліччя при вивиху ліктя більш дистальний.Наявність або відсутність кісткових фрикативів також відіграє важливу роль у ідентифікації надвиросткових переломів плечової кістки внаслідок вивиху ліктьового суглоба, і іноді важко виявити кісткові фрикативи.Через сильний набряк і біль маніпуляції, які викликають кісткові фрикативи, часто викликають у дитини плач.Через ризик пошкодження нервово-судинної системи.Тому слід уникати маніпуляцій, які викликають фрикативи кісток.Рентгенологічне дослідження може допомогти визначити.
Тип
Загальноприйнятою класифікацією надвиросткових переломів плечової кістки є їх розгинання та згинання.Згинальний тип зустрічається рідко, а на бічній рентгенограмі видно, що дистальний кінець перелому розташований попереду діафіза плечової кістки.Прямий тип поширений, і Гартленд поділяє його на типи I–III (табл. 1).
| Тип | Клінічні прояви |
| ⅠТип | Переломи без зміщення, інверсії або вальгусу |
| ⅠB тип | Легке зміщення, медіальна кортикальна бороздка, передня межа плечової кістки через головку плечової кістки |
| ⅡТип | Гіперекстензія, задня кортикальна цілісність, головка плечової кістки за межею передньої межі плечової кістки, ротація відсутня |
| ⅡB тип | Поздовжнє або ротаційне зміщення з частковим контактом на обох кінцях перелому |
| Ⅲ Тип | Повне заднє зміщення без кортикального контакту, здебільшого дистальне до медіально заднього зміщення |
| Тип ⅢB | Очевидне зміщення, м’яка тканина, закріплена в кінці перелому, значне перекриття або ротаційне зміщення кінця перелому |
Таблиця 1 Класифікація надвиросткових переломів плечової кістки за Гартлендом
Пригощати
Перед оптимальним лікуванням ліктьовий суглоб необхідно тимчасово зафіксувати в положенні згину 20°-30°, яке не тільки є комфортним для пацієнта, але й мінімізує напругу нервово-судинних структур.
(1) Надвиросткові переломи плечової кістки I типу: для зовнішньої фіксації потрібна лише гіпсова пов’язка або гіпсова пов’язка, зазвичай, коли лікоть зігнутий на 90° і передпліччя повернуто в нейтральне положення, для зовнішньої фіксації використовується довга пов’язка на плечі протягом 3 до 4 тижнів.
(2) Надвиросткові переломи плечової кістки II типу: ручне вправлення та корекція перерозгинання та кутового згину ліктя є ключовими проблемами в лікуванні цього типу переломів.°) Фіксація зберігає положення після вправлення, але підвищує ризик нервово-судинного ураження ураженої кінцівки та ризик гострого фасціального компартмент-синдрому.Тому черезшкірноФіксація проводів КіршнераНайкраще після закритої репозиції перелому (рис. 1), а потім зовнішньої фіксації гіпсовою пов’язкою в безпечному положенні (ліктьовий згин 60°).
Рисунок 1 Зображення черезшкірної фіксації дротом Кіршнера
(3) Надвиросткові переломи плечової кістки III типу: усі надвиросткові переломи плечової кістки III типу вправляються за допомогою черезшкірної фіксації дротом Кіршнера, яка наразі є стандартним методом лікування надвиросткових переломів III типу.Зазвичай можливі закрита репозиція та черезшкірна фіксація спицею Кіршнера, але відкрита репозиція необхідна, якщо вставлення м’яких тканин неможливо анатомічно зменшити або якщо є пошкодження плечової артерії (рис. 2).
Рисунок 5-3 Передопераційні та післяопераційні рентгенівські знімки надвиросткових переломів плечової кістки
Існує чотири хірургічні доступи для відкритої репозиції надвиросткових переломів плечової кістки: (1) латеральний ліктьовий доступ (включаючи передньолатеральний доступ);(2) медіальний ліктьовий доступ;(3) комбінований медіальний та латеральний ліктьовий доступ;і (4) задній ліктьовий підхід.
І латеральний ліктьовий доступ, і медіальний доступ мають переваги меншого пошкодження тканини та простої анатомічної структури.Медіальний розріз безпечніший, ніж бічний, і може запобігти пошкодженню ліктьового нерва.Недоліком є те, що жоден з них не може безпосередньо побачити перелом контралатеральної сторони розрізу, і може бути зменшений і зафіксований лише на дотик рукою, що вимагає від оператора більш високої хірургічної техніки.Задній ліктьовий доступ викликав суперечки через руйнування цілісності триголового м’яза та більшого пошкодження.Комбінований підхід медіального та латерального ліктів може компенсувати недолік неможливості прямого огляду контралатеральної поверхні розрізу.Він має переваги медіального та латерального ліктьових розрізів, що сприяє зменшенню та фіксації перелому та може зменшити довжину бічного розрізу.Сприятливо впливає на полегшення та спадання набряку тканин;але його недоліком є те, що він збільшує хірургічний розріз;Також вище заднього підходу.
Ускладнення
Ускладнення надвиросткових переломів плечової кістки включають: (1) судинно-нервову травму;(2) гострий септальний синдром;(3) скутість ліктя;(4) осифікуючий міозит;(5) аваскулярний некроз;(6) cubitus varus деформація;(7) деформація cubitus valgus.
Підведіть підсумки
Надвиросткові переломи плечової кістки є одними з найбільш поширених переломів у дітей.В останні роки увагу людей привернула погана репозиція надвиросткових переломів плечової кістки.У минулому cubitus varus або cubitus valgus вважали причиною зупинки росту дистальної епіфізарної пластинки плечової кістки, а не слабкого зменшення.Більшість переконливих доказів тепер підтверджує, що погана репозиція перелому є важливим фактором варусної деформації cubitus.Таким чином, ключовими є репозиція надвиросткових переломів плечової кістки, корекція ліктьового зміщення, горизонтальна ротація та відновлення висоти дистального відділу плечової кістки.
Існує багато методів лікування надвиросткових переломів плечової кістки, наприклад ручна репозиція + зовнішня фіксаціяз гіпсовою пов’язкою, витягуванням олекранону, зовнішньою фіксацією шиною, відкритою репозицією та внутрішньою фіксацією та закритою репозицією та внутрішньою фіксацією.У минулому основними методами лікування були маніпуляційна репозиція та гіпсова зовнішня фіксація, серед яких у Китаї, як повідомлялося, досягало 50% cubitus varus.В даний час при надвиросткових переломах II і III типу загальноприйнятим методом стала черезшкірна фіксація голкою після репозиції перелому.Його переваги — не порушувати кровопостачання та швидке загоєння кісток.
Існують також різні думки щодо способу та оптимальної кількості фіксації дротом Кіршнера після закритої репозиції переломів.Досвід редактора показує, що дроти Кіршнера повинні бути роздвоєні один з одним під час фіксації.Чим далі одна від одної розташована площина зламу, тим вона стабільніша.Дроти Кіршнера не повинні перетинатися в площині перелому, інакше обертання не буде контролюватися і фіксація буде нестійкою.Слід бути обережним, щоб уникнути пошкодження ліктьового нерва під час використання медіальної фіксації дротом Кіршнера.Не вводьте нитку в голку в зігнутому лікті, злегка випряміть лікоть, щоб дозволити ліктьовому нерву рухатися назад, торкніться ліктьового нерва великим пальцем, штовхніть його назад і безпечно протягніть К-подібний дріт.Застосування перехресної внутрішньої фіксації дротом Кіршнера має потенційні переваги у післяопераційному функціональному відновленні, швидкості загоєння переломів і чудовій швидкості загоєння переломів, що є корисним для раннього післяопераційного відновлення.
Час публікації: 02 листопада 2022 р
