Результат лікування залежить від анатомічної репозиції блоку перелому, міцної фіксації перелому, збереження хорошого покриття м’якими тканинами та раннього початку функціональних вправ.
Анатомія
Theдистальний відділ плечової кісткиподіляється на медіальний стовпчик та латеральний стовпчик (рис. 1).
Рисунок 1 Дистальний відділ плечової кістки складається з медіального та латерального стовпів
Медіальний стовп включає медіальну частину епіфіза плечової кістки, медіальний надвиросток плечової кістки та медіальний виросток плечової кістки, включаючи плечовий ковзаючий шар.
Латеральний стовп, що включає латералну частину епіфіза плечової кістки, зовнішній надвиросток плечової кістки та зовнішній виросток плечової кістки, включаючи горбик плечової кістки.
Між двома латеральними колонами розташована передня вінцеподібна ямка та задня плечова ямка.
Механізм травми
Надмищелкові переломи плечової кістки найчастіше виникають внаслідок падінь з висоти.
У молодших пацієнтів внутрішньосуглобові переломи найчастіше виникають внаслідок високоенергетичних насильницьких травм, але у старших пацієнтів внутрішньосуглобові переломи можуть виникати внаслідок низькоенергетичних насильницьких травм, спричинених остеопорозом.
Введення тексту
(a) Розрізняють надмищелкові переломи, переломи виростків та міжмищелкові переломи.
(b) Надмищелкові переломи плечової кістки: місце перелому розташоване над яструбиною ямкою.
(c) Перелом виростка плечової кістки: місце перелому розташоване в яструбиній ямці.
(d) міжмищелковий перелом плечової кістки: місце перелому розташоване між двома дистальними виростками плечової кістки.
Рисунок 2. Типізація AO
Типізація перелому плечової кістки AO (рис. 2)
Тип А: позасуглобові переломи.
Тип B: перелом, що зачіпає суглобову поверхню (одностулковий перелом).
Тип C: повне відокремлення суглобової поверхні дистального відділу плечової кістки від стебла плечової кістки (біколумнарний перелом).
Кожен тип додатково поділяється на 3 підтипи залежно від ступеня подрібнення перелому (1 ~ 3 підтипи зі зростанням ступеня подрібнення в такому порядку).
Рисунок 3. Типізація Райзборо-Радіна
Типізація міжмищелкових переломів плечової кістки за Райзборо-Радіном (усі типи включають надмищелкову частину плечової кістки)
Тип I: перелом без зміщення між горбистістю плечової кістки та таранною кісткою.
Тип II: міжмищелковий перелом плечової кістки зі зміщенням маси перелому виростка без ротаційної деформації.
Тип III: міжмищелковий перелом плечової кістки зі зміщенням фрагмента виростка з ротаційною деформацією.
Тип IV: важкий осколковий перелом суглобової поверхні одного або обох виростків (рис. 3).
Рисунок 4. Перелом горбистості плечової кістки I типу
Рисунок 5. Стадування перелому горбистості плечової кістки
Перелом горбистості плечової кістки: зсувне пошкодження дистального відділу плечової кістки
Тип I: перелом усього горбика плечової кістки, включаючи латеральний край таранної кістки плечової кістки (перелом Гана-Штейнталя) (Рисунок 4).
Тип II: субхондральний перелом суглобового хряща горбистості плечової кістки (перелом Кохера-Лоренца).
Тип III: осколковий перелом горбистості плечової кістки (рис. 5).
Неоперативне лікування
Неоперативні методи лікування переломів дистального відділу плечової кістки мають обмежену роль. Метою неоперативного лікування є: раннє відновлення рухливості суглоба для запобігання скутості суглобів; літнім пацієнтам, які здебільшого страждають від кількох складних захворювань, слід застосовувати простий метод шинування ліктьового суглоба при згинанні під кутом 60° протягом 2-3 тижнів з подальшою легкою активністю.
Хірургічне лікування
Мета лікування — відновлення безболісного функціонального діапазону рухів у суглобі (30° розгинання ліктя, 130° згинання ліктя, 50° переднього та заднього обертання); міцна та стабільна внутрішня фіксація перелому дозволяє розпочати функціональні вправи для ліктя після загоєння рани шкіри; подвійна пластинчаста фіксація дистального відділу плечової кістки включає: медіальну та задню латеральну подвійну пластинчасту фіксацію, абомедіальний та латеральнийподвійна фіксація пластиною.
Хірургічний метод
(a) Пацієнта розміщують у вертикальному положенні на боці з підкладкою під уражену кінцівку.
ідентифікація та захист серединного та променевого нервів під час операції.
Задній лікоть може бути розширений хірургічним доступом: остеотомія ліктьового суглоба або ретракція трицепса для оголення глибоких суглобових переломів
Остеотомія ліктьового суглоба типу «ясливе око»: адекватний огляд, особливо при осколкових переломах суглобової поверхні. Однак, у місці остеотомії часто трапляється незрощення переломів. Частота незрощення переломів значно знижена завдяки вдосконаленню остеотомії ліктьового суглоба типу «ясливе око» (остеотомії типу «ялинка») та фіксації транстензійним дротом або пластиною.
Ретракція трицепса може бути застосована до переломів дистального трикутного блоку плечової кістки з роздробленням суглоба, а розширене оголення плечової кістки може відсікти та оголити кінчик ліктьового кісткового суглоба приблизно на 1 см.
Було виявлено, що дві пластини можна розміщувати ортогонально або паралельно, залежно від типу перелому, в який їх слід розмістити.
Переломи суглобових поверхонь слід відновити до плоскої суглобової поверхні та фіксувати до ніжки плечової кістки.
Рисунок 6. Післяопераційна внутрішня фіксація перелому ліктя
Тимчасову фіксацію блоку перелому було виконано за допомогою дроту К, після чого 3,5-мм компресійну пластину для живлення було обрізано до форми пластини відповідно до форми позаду латерального стовпа дистального відділу плечової кістки, а 3,5-мм реконструкційну пластину було обрізано до форми медіального стовпа, щоб обидві сторони пластини прилягали до поверхні кістки (нова пластина попереднього формування могла спростити процес) (Рисунок 6).
Будьте обережні, щоб не фіксувати фрагмент перелому суглобової поверхні суглобовими кортикальними гвинтами з суцільною різьбою тиском з медіального до латерального боку.
Місце міграції тисячі епіфізів та плечової кістки важливе для запобігання незарощенню перелому.
надання кісткового трансплантату на місце дефекту кістки, застосування губчастих кісткових трансплантатів клубової кістки для заповнення дефекту компресійного перелому: медіальної колонки, суглобової поверхні та латеральної колонки, пересадка губчастої кістки збоку з неушкодженою окістям та компресійним дефектом кістки в епіфізі.
Пам'ятайте про ключові моменти фіксації.
Фіксація дистального фрагмента перелому за допомогою якомога більшої кількостігвинтиякомога можливіше.
фіксація якомога більшої кількості фрагментів перелому гвинтами, що перетинаються медіально-латерально.
Сталеві пластини слід розмістити на медіальній та латеральній сторонах дистального відділу плечової кістки.
Варіанти лікування: Тотальне ендопротезування ліктьового суглоба
Для пацієнтів з важкими осколковими переломами або остеопорозом повне ендопротезування ліктьового суглоба може відновити рухливість ліктьового суглоба та функцію кисті після лікування менш вимогливих пацієнтів; хірургічна техніка подібна до повного ендопротезування при дегенеративних змінах ліктьового суглоба.
(1) застосування протеза з довгою ніжкою для запобігання поширенню перелому в проксимальному відділі.
(2) Короткий опис хірургічних операцій.
(a) Процедура виконується з використанням заднього ліктьового доступу, з кроками, подібними до тих, що використовуються для розрізу дистального перелому плечової кістки та внутрішньої фіксації (ORIF).
Антериоризація ліктьового нерва.
доступ через обидві сторони трицепса для видалення фрагментованої кістки (ключовий момент: не розрізайте стоп трицепса в місці ліктьового яструба).
Весь дистальний відділ плечової кістки, включаючи яструбину ямку, може бути видалений, і на нього може бути встановлений протез, який не залишить жодних суттєвих наслідків, якщо видалити додаткові 1-2 см.
регулювання внутрішнього натягу триголового м'яза плечової кістки під час примірки протеза плечової кістки після видалення виростка плечової кістки.
Висічення верхівки проксимального ліктьового горбка для кращого доступу для оголення та встановлення ліктьового компонента протеза (Рисунок 7).
Рисунок 7. Ендопротезування ліктьового суглоба
Післяопераційний догляд
Післяопераційну шину задньої поверхні ліктьового суглоба слід зняти після загоєння рани шкіри пацієнта та розпочати активні функціональні вправи з допомогою; ліктьовий суглоб слід фіксувати протягом достатньо тривалого часу після повного ендопротезування суглоба, щоб сприяти загоєнню рани шкіри (ліктьовий суглоб можна фіксувати у прямому положенні протягом 2 тижнів після операції, щоб покращити функцію розгинання); знімна фіксована шина зараз широко використовується клінічно для полегшення виконання вправ на діапазон рухів. Її можна часто знімати для кращого захисту ураженої кінцівки; активні функціональні вправи зазвичай починають через 6-8 тижнів після повного загоєння рани шкіри.
Післяопераційний догляд
Післяопераційну шину задньої поверхні ліктьового суглоба слід зняти після загоєння рани шкіри пацієнта та розпочати активні функціональні вправи з допомогою; ліктьовий суглоб слід фіксувати протягом достатньо тривалого часу після повного ендопротезування суглоба, щоб сприяти загоєнню рани шкіри (ліктьовий суглоб можна фіксувати у прямому положенні протягом 2 тижнів після операції, щоб покращити функцію розгинання); знімна фіксована шина зараз широко використовується клінічно для полегшення виконання вправ на діапазон рухів. Її можна часто знімати для кращого захисту ураженої кінцівки; активні функціональні вправи зазвичай починають через 6-8 тижнів після повного загоєння рани шкіри.
Час публікації: 03 грудня 2022 р.
