Супрателлярний підхід-це модифікований хірургічний підхід для великогомілкової інтрамедуллярної нігтя в напіврозширеному положенні коліна. Існує багато переваг, але також недоліків, щоб здійснити інтрамедулярний ніготь великогомілкової кістки за допомогою надпателярного підходу в положенні Вальгуса Галлюса. Деякі хірурги звикли використовувати SPN для лікування всіх переломів великогомілкової кістки, крім позасуглобових переломів проксимальної 1/3 великогомілкової кістки.
Показання до SPN є:
1. Публічні або сегментарні переломи великогомілкової стебла. 2;
2. Переломи дистального метафізу великогомілкової кістки;
3. Перелом стегна або коліна з попереднім обмеженням згинання (наприклад, дегенеративного тазостегнового суглоба або злиття, остеоартриту коліна) або неможливості згинати коліно або стегно (наприклад, задня дислокація стегна, руйнування ipsilateral стегно);
4. Перелом великогомілкової кістки в поєднанні з травмою шкіри при інфрапателлярному сухожині;
5. Перелом великогомілкової кістки у пацієнта з надмірно довгою великогомілковою кісткою (проксимальний кінець великогомілкової кістки часто важко візуалізувати під флюороскопією, коли довжина великогомілкової кістки перевищує довжину штатива, через який може проходити флюороскопію).
Перевага напіврозширеної положення коліна великогомілкової інтрамедулярної нігті для лікування діафізу середньої великогомілки та дистальних переломів великогомілкової кістки полягає в простоті перестановки та простоти флюороскопії. Такий підхід дозволяє чудово підтримувати повну довжину великогомілкової кістки та легке зниження сагітального перелому без необхідності маніпуляції (рис. 1, 2). Це усуває необхідність навченого помічника, щоб допомогти в інтрамедулярній техніці нігтів.
Малюнок 1: Типове положення для інтрамедулярної техніки нігтів для інфрапателлярного підходу: коліно знаходиться в згинаному положенні на флюороскопічно проникному штативі. Однак ця позиція може посилити погане вирівнювання блоку руйнування і вимагає додаткових методик відновлення для зменшення перелому.
Малюнок 2: На відміну від цього, розширене положення коліна на пінопластовому пандусі полегшує вирівнювання блоку руйнування та подальше маніпуляцію.
Хірургічні методи
Таблиця / положення пацієнт лежить у положенні лежачи на флюороскопічному руслі. Тяга нижньої кінцівки може бути виконана, але не потрібна. Судинний таблиця добре підходить для надпрацюжкового підходу великогомілкового інтрамедуллярного нігтя, але це не потрібно. Однак більшість ліжок, що встановлюють перелом, або флюороскопічні грядки, не рекомендуються, оскільки вони не підходять для надпрапурового підходу великогомілкового інтрамедуллярного нігтя.
Закінчення іпсилатерального стегна допомагає зберегти нижню кінцівку у зовнішньому обертованому положенні. Потім для підняття ураженої кінцівки над контралатеральною стороною для посттелатеральної флюороскопії, а згинання стегна та колінного положення також допомагає направляти штифт та внутрішньограмне розміщення нігтів. Оптимальний кут згинання коліна все ще обговорюється, з Beltran et al. Припущення про згинання коліна на 10 ° та кубак, що передбачає згинання коліна на 30 °. Більшість вчених погоджуються, що кути згинання коліна в цих діапазонах є прийнятними.
Однак Eastman et al. Встановлено, що в міру поступового кута згинання коліна поступово збільшувався з 10 ° до 50 °, вплив стегнового талона на черезшкірне проникнення приладу зменшувався. Тому більший кут згинання коліна допоможе вибрати правильне внутрішньограмне положення введення нігтів та виправити кутові деформації в сагітальній площині.
Флюороскопія
Машину C-ARM слід розміщувати на протилежній стороні столу від ураженої кінцівки, і якщо хірург стоїть на боці ураженого коліна, монітор повинен бути на голові машини C-Arm і поруч. Це дозволяє хірургу та рентгенологу легко спостерігати за монітором, за винятком випадків, коли слід вставити дистальний замикаючий цвях. Хоча це не обов'язково, автори рекомендують переміщувати C-руку в одну сторону, а хірург на протилежну сторону, коли слід керувати медіальним замикаючим гвинтом. Альтернативно, машину C-ARM слід розміщувати на ураженій стороні, тоді як хірург виконує процедуру на контралатеральній стороні (мал. 3). Це метод, який найчастіше використовується авторами, оскільки він дозволяє уникнути потреби хірурга переходити від медіальної сторони в бічну сторону під час руху дистального фіксуючого нігтя.
Малюнок 3: Хірург стоїть на протилежній стороні ураженої великогомілкової кістки, щоб медіальний замикаючий гвинт міг легко керувати. Дисплей розташований навпроти хірурга, на чолі С-руки.
Усі передні-латеральні флюороскопічні погляди отримують без переміщення ураженої кінцівки. Це дозволяє уникнути зміщення місця перелому, яке було скинуто до повного виправлення перелому. Крім того, зображення повної довжини великогомілкової кістки можна отримати без нахилу С-руки методом, описаним вище.
Розріз шкіри як обмежений, так і належним чином розширений розріз підходить. Черезшкірний надпателлярний підхід для інтрамедулярного нігтя заснований на використанні 3-сантиметрового розрізу для руху нігтя. Більшість із цих хірургічних розрізів є поздовжніми, але вони також можуть бути поперечними, як рекомендували доктор Моранді, і розширений розріз, який застосовують доктор Торнетта та інші, показані у пацієнтів із комбінованою підвигуною, які мають переважно медіальний або бічний парапателлярний підхід. На малюнку 4 показані різні розрізи.
Малюнок 4: Ілюстрація різних підходів до хірургічного розрізу.1- Супателлярний підхід транспателлярної зв’язки; 2- Парапателлярний підхід зв’язок; 3- медіальний підхід з обмеженим розрізом парапателлярних зв’язок; 4- медіальний тривалий підхід парапателлярної зв’язки розрізу; 5- Бічний підхід парапателлярних зв’язок. Глибоке опромінення підходу парапателлярної зв’язки може бути або через суглоб, або поза суглобом бурси.
Глибоке опромінення
Черезшкірний надпрапатлярний підхід проводиться насамперед шляхом поздовжнього відокремлення сухожилля квадрицепса, поки зазор не зможе вмістити проходження інструментів, таких як внутрішньоламентлярні нігті. Підхід парапателлярних зв’язок, який проходить поруч із м'язами квадрицепса, також може бути вказаний для інтрамедулярної техніки нігтів. Туха голка і канюлю обережно пропускаються через пателлофеморальний суглоб, процедуру, яка в першу чергу керує точкою входу переднього суперника великогомілкового інтрамедулярного нігтя за допомогою стегнового трокаара. Після правильного розміщення троакару він повинен бути закріплений на місці, щоб уникнути пошкодження суглобового хряща коліна.
Великий транслігамітний підхід розрізів може бути використаний разом із розрізом шкіри Hyperextension Parapatellar, з медіальним або бічним підходом. Незважаючи на те, що деякі хірурги не зберігають інтактну інтраопераційну боротьбу, Kubiak et al. вважають, що Бурса слід зберігати неушкодженою, а позасуглобові структури повинні бути адекватно викриті. Теоретично це забезпечує чудовий захист колінного суглоба та запобігає пошкодженню, наприклад, інфекції коліна.
Описаний вище підхід також включає Hemi-дислокацію надкол, що певною мірою знижує контактний тиск на суглобові поверхні. Коли важко провести оцінку пателлофеморального суглоба з невеликою порожниною суглоба та значно обмеженим пристроєм для подовження коліна, автори рекомендують, щоб пателла може бути напівдиплотована шляхом поділу зв’язок. Середній поперечний розріз, з іншого боку, уникає пошкоджень підтримуючих зв’язок, але важко здійснити успішний ремонт травм коліна.
Точка введення голки SPN така ж, як і при інфрапателлярному підході. Передня та бічна флюороскопія під час введення голки гарантує, що точка вставки голки є правильною. Хірург повинен гарантувати, що керівна голка не забивається занадто далеко ззаду в проксимальну великогомілкову кістку. Якщо його приводять занадто глибоко задньо, його слід переставити за допомогою блокуючого цвяха під задньою корональною флюороскопією. Крім того, Eastman et al. вважають, що свердління вхідного штифта в вираженому згинаному положенні коліна сприяє подальшому перестановці перелому в положенні гіперекстендованого.
Інструменти скорочення
Практичні інструменти для зменшення включають щипці для зменшення точок різного розміру, підйомники стегнової кістки, зовнішні пристрої фіксації та внутрішні фіксатори для фіксації невеликих фрагментів руйнування за допомогою однієї коркової пластини. Блокування нігтів також можна використовувати для вищезазначеного процесу відновлення. Зниження молотків використовуються для виправлення сагітальної ануляції та поперечних деформацій зміщення.
Імплантати
Багато виробників ортопедичних внутрішніх фіксаторів розробили інструментальні системи використання для керування стандартним розміщенням великогомілкових інтрамедуллярних нігтів. Він включає розширену руку позиціонування, керований пристрій вимірювання довжини штифта та медулярний розширювач. Дуже важливо, щоб шпильки Trocar і Tlunt Trocar добре захищали інтрамедулярний доступ до нігтів. Хірург повинен підтвердити положення канюлі, щоб пошкодження пателлофеморального суглоба або периартикулярні структури через занадто близьку близькість до пристрою водіння не відбувається.
Замикаючі гвинти
Хірург повинен забезпечити вставку достатню кількість фіксованих гвинтів для підтримки задовільного зменшення. Фіксація невеликих фрагментів перелому (проксимальна або дистальна) здійснюється з 3 або більше фіксованих гвинтів між сусідніми фрагментами перелому або лише з гвинтами з фіксованим кутом. Супрателлярний підхід до кісткової інтрамедулярної техніки нігтів схожий на інфрапателлярний підхід з точки зору техніки руху гвинта. Замикаючі гвинти більш точно керуються під флюороскопією.
Закриття рани
Відсмоктування з відповідним зовнішнім кожухом під час дилатації видаляє вільні фрагменти кісток. Усі рани потрібно ретельно зрошувати, особливо хірургічне місце коліна. Потім закривають чотириголовий сухожилля або шар зв’язку та шов у місці розриву з подальшим закриттям дерми та шкіри.
Видалення інтрамедулярного нігтя
Незалежно від того, чи можна вилучити великогомілковий інтрамедулярний нігтя через надпателлярний підхід через інший хірургічний підхід, залишається суперечливим. Найпоширенішим підходом є транспортулярний надпрапулярний підхід для інтрамедулярного видалення нігтів. Ця методика розкриває цвях шляхом свердління через надмедерпулярний нігтяний канал, використовуючи 5,5 мм порожнистого свердла. Потім інструмент для видалення нігтів проводиться через канал, але цей маневр може бути важким. Парапателлярні та інфрапателлярні підходи - це альтернативні методи видалення інтрамедулярних нігтів.
Ризить хірургічні ризики надпателярного підходу до кістки великогомілкової інтрамедуллярної нігті, є медичною травмою шатли та хрящів стегнової кістки, медичною травмою інших внутрішньосуглобових структур, інфекції суглобів та внутрішньо-гуртожитку. Однак бракує відповідних клінічних звітів про випадки. Пацієнти з хондромалакією будуть більш схильні до медично індукованих хрящів. Медичні пошкодження суглобової структури суглобової суглоби та стегнової кістки викликають головне занепокоєння для хірургів, які використовують цей хірургічний підхід, особливо трансартикулярний підхід.
На сьогоднішній день не існує статистичних клінічних доказів щодо переваг та недоліків напіврозширення великогомілкової інтрамедулярної техніки нігтів.
Час посади: жовтень-23-2023
