Супрапателлярний підхід — це модифікований хірургічний доступ до інтрамедулярного стержня великогомілкової кістки в напіврозігнутому колінні.Існує багато переваг, але також і недоліків у виконанні інтрамедулярного стержня великогомілкової кістки через супрапателлярний доступ у вальгусному положенні.Деякі хірурги звикли використовувати SPN для лікування всіх переломів великогомілкової кістки, крім позасуглобових переломів проксимальної 1/3 великогомілкової кістки.
Показаннями до СПН є:
1. Осколкові або сегментарні переломи ніжки великогомілкової кістки.2;
2. переломи дистального метафіза великогомілкової кістки;
3. перелом стегна або коліна з уже існуючим обмеженням згинання (наприклад, дегенерація кульшового суглоба або зрощення, остеоартрит коліна) або неможливість згинати коліно або стегно (наприклад, задній вивих стегна, перелом іпсилатерального суглоба) стегнова кістка);
4. перелом великогомілкової кістки в поєднанні з ушкодженням шкіри в області підколінного сухожилка;
5. перелом великогомілкової кістки у пацієнта з надто довгою гомілковою кісткою (проксимальний кінець великогомілкової кістки часто важко візуалізувати під час рентгеноскопії, коли довжина великогомілкової кістки перевищує довжину штатива, через який може проходити рентгеноскопія).
Перевага техніки інтрамедулярного цвяха великогомілкової кістки в напіврозігнутому положенні коліна для лікування діафізу середньої та дистальної частини великогомілкової кістки полягає в простоті репозиції та легкості рентгеноскопії.Цей підхід забезпечує чудову підтримку повної довжини великогомілкової кістки та легку сагітальну репозицію перелому без необхідності маніпуляцій (рис. 1, 2).Це усуває потребу в навченому асистенті для допомоги в техніці інтрамедулярного цвяха.
Рисунок 1: Типове положення для техніки інтрамедулярного штифта для інфрапателярного доступу: коліно знаходиться у зігнутому положенні на штативі, який можна проникати під рентгеноскопією.Однак це положення може погіршити погане вирівнювання блоку перелому та вимагає додаткових методів репозиції для репозиції перелому.
Малюнок 2: Навпаки, витягнуте положення колін на пінопластовому пандусі полегшує вирівнювання блоку перелому та подальші маніпуляції.
Хірургічні техніки
Стіл/Положення Пацієнт лежить на спині на флюороскопічному ліжку.Тракцію нижньої кінцівки можна виконати, але це не обов’язково. Судинна таблиця добре підходить для супрапателлярного підходу до інтрамедулярного цвяха великогомілкової кістки, але не є необхідною.Однак більшість ліжок для вправляння переломів або флюороскопічних ліжок не рекомендуються, оскільки вони не підходять для супрапателлярного підходу до гомілкового інтрамедулярного стержня.
Підкладка іпсилатерального стегна допомагає утримувати нижню кінцівку в поворотному положенні назовні.Потім використовується стерильний пінопластовий пандус, щоб підняти уражену кінцівку над контралатеральною стороною для задньолатеральної флюороскопії, а положення зігнутих стегон і колін також допомагає направляти штифт і розміщення інтрамедулярного цвяха.Оптимальний кут згинання колінного суглоба все ще обговорюється, з Beltran та ін.пропонуючи згинання колінного суглоба на 10°, а Куб’як — згинання колінного суглоба на 30°.Більшість вчених сходяться на думці, що кути згинання коліна в межах цих діапазонів є прийнятними.
Однак Eastman et al.виявили, що при поступовому збільшенні кута згинання колінного суглоба від 10° до 50° вплив стегнової кістки на черезшкірне проникнення інструменту зменшувався.Таким чином, більший кут згинання колінного суглоба допоможе підібрати правильне положення входу в інтрамедулярний стержень і виправити кутові деформації в сагітальній площині.
Рентгеноскопія
Апарат із С-дугою слід розташувати з протилежного боку столу від ураженої кінцівки, а якщо хірург стоїть збоку від ураженого коліна, монітор має бути біля голови апарата з С-дугою .Це дозволяє хірургу та радіологу легко спостерігати за монітором, за винятком випадків, коли потрібно вставити дистальний блокуючий цвях.Незважаючи на те, що це не є обов’язковим, автори рекомендують, щоб С-подібна дуга була переміщена в той самий бік, а хірург – у протилежний бік, коли потрібно вкрутити медіальний блокуючий гвинт.Крім того, апарат із С-дугою слід розмістити на ураженій стороні, тоді як хірург виконує процедуру на протилежній стороні (Малюнок 3).Це метод, який найчастіше використовують автори, оскільки він уникає необхідності переходу хірурга з медіальної сторони на латеральну сторону під час забивання дистального фіксуючого цвяха.
Малюнок 3: Хірург стоїть на протилежному боці ураженої великогомілкової кістки, щоб можна було легко вкрутити медіальний блокуючий гвинт.Дисплей розташований навпроти хірурга, у голові C-дуги.
Усі передньо-задні та медіально-латеральні флюороскопічні зображення отримують без руху ураженої кінцівки.Це дозволяє уникнути зміщення місця перелому, яке було скинуто до повної фіксації перелому.Крім того, зображення повної довжини великогомілкової кістки можна отримати без нахилу C-дуги за допомогою описаного вище методу.
Розріз шкіри Підходять як обмежені, так і належним чином розширені розрізи.Черезшкірний супрапателлярний доступ для інтрамедулярного цвяха базується на використанні 3-сантиметрового розрізу для вбивання цвяха.Більшість із цих хірургічних розрізів є поздовжніми, але вони також можуть бути поперечними, як рекомендує доктор Моранді, а розширений розріз, який використовує доктор Торнетта та інші, показаний пацієнтам із комбінованим підвивихом надколінка, які мають переважно медіальний або латеральний парапателлярний розріз. підхід.На малюнку 4 показано різні розрізи.
Рисунок 4: Ілюстрація різних підходів до хірургічного розрізу.2- підхід до парапателлярної зв'язки;3- медіальний обмежений розріз парапателярної зв'язки підхід;4- Медіальний подовжений розріз парапателярної зв'язки;5- Латеральний доступ парапателярної зв'язки.Глибоке оголення підходу парапателярної зв'язки може бути як через суглоб, так і поза суглобовою бурсою.
Глибока експозиція
Черезшкірний супрапателлярний доступ виконується в основному шляхом поздовжнього відокремлення сухожилля чотириголового м’яза м’яза до тих пір, поки проміжок не зможе вмістити інструменти, такі як інтрамедулярні цвяхи.Підхід до парапателярної зв’язки, яка проходить поруч із чотириголовим м’язом, також може бути показаний для техніки інтрамедулярного штифта великогомілкової кістки.Тупа голка троакара та канюля обережно проводяться через пателлофеморальний суглоб, ця процедура в основному направляє передньо-верхню точку входу інтрамедулярного цвяха великогомілкової кістки за допомогою стегнового троакара.Після правильного розташування троакара його необхідно закріпити, щоб уникнути пошкодження суглобового хряща коліна.
Великий транслігаментний розріз можна використовувати в поєднанні з гіперрозтягнутим парапателярним розрізом шкіри з медіальним або латеральним доступом.Хоча деякі хірурги не зберігають бурсу інтактною під час операції, Kubiak et al.вважають, що бурса повинна бути збережена інтактною, а позасуглобові структури повинні бути адекватно оголені.Теоретично це забезпечує чудовий захист колінного суглоба та запобігає пошкодженню, наприклад, інфекції коліна.
Описаний вище підхід включає також напіввивих надколінка, що певною мірою зменшує контактний тиск на суглобові поверхні.Коли важко виконати оцінку надколінно-стегнового суглоба з невеликою порожниною суглоба та суттєво обмеженим пристроєм для розгинання колінного суглоба, автори рекомендують напіввивихнути колінну чашечку шляхом роз’єднання зв’язок.З іншого боку, серединний поперечний розріз дозволяє уникнути пошкодження підтримуючих зв’язок, але важко виконати успішне лікування травми коліна.
Точка входу голки SPN така ж, як і при інфрапателярному доступі.Передня та бічна рентгеноскопія під час введення голки гарантує, що точка введення голки є правильною.Хірург повинен переконатися, що направляюча голка не введена надто далеко ззаду в проксимальний відділ великогомілкової кістки.Якщо він забитий занадто глибоко ззаду, його слід змінити за допомогою блокуючого цвяха під рентгеноскопією задньої коронки.Крім того, Eastman et al.вважають, що висвердлювання вхідного штифта у вираженому положенні зігнутого коліна сприяє подальшій репозиції перелому в положенні гіперрозгинання.
Інструменти скорочення
Практичними інструментами для репозиції є точкові репозиційні щипці різного розміру, підйомники стегнової кістки, апарати зовнішньої фіксації, внутрішні фіксатори для фіксації дрібних уламків перелому однією кортикальною пластиною.Блокувальні цвяхи також можна використовувати для вищезгаданого процесу зменшення.Редукційні молоточки використовують для корекції сагітальних кутів і поперечних деформацій зміщення.
Імплантати
Багато виробників ортопедичних внутрішніх фіксаторів розробили інструментальні системи використання, щоб керувати стандартним розміщенням великогомілкової інтрамедулярної гвоздики.Він включає в себе подовжену позиціонуючу руку, керований пристрій для вимірювання довжини штифта та медулярний експандер.Дуже важливо, щоб троакар і тупі штифти троакара добре захищали інтрамедулярний доступ до цвяха.Хірург повинен повторно підтвердити положення канюлі, щоб не виникло пошкодження пателлофеморального суглоба або навколосуглобових структур через надто близьке розташування до приводного пристрою.
Стопорні гвинти
Хірург повинен переконатися, що вставлено достатню кількість фіксуючих гвинтів для підтримки задовільної репозиції.Фіксація невеликих уламків перелому (проксимального чи дистального) здійснюється за допомогою 3 і більше фіксуючих гвинтів між сусідніми уламками перелому або лише гвинтами з фіксованим кутом.Супрапателярний доступ до техніки інтрамедулярного цвяха великогомілкової кістки подібний до інфрапателярного доступу з точки зору техніки загвинчування.Стопорні гвинти більш акуратно закручуються при рентгеноскопії.
Закриття рани
Відсмоктування за допомогою відповідної зовнішньої оболонки під час дилатації видаляє вільні кісткові фрагменти.Усі рани необхідно ретельно промити, особливо місце операції на колінному суглобі.Потім шар сухожилля або зв’язки чотириголового м’яза та шов на місці розриву закривають, а потім закривають дерму та шкіру.
Видалення інтрамедулярного цвяха
Чи можна видалити інтрамедулярний цвях великогомілкової кістки, вбитий через супрапателлярний доступ, за допомогою іншого хірургічного підходу, залишається спірним.Найпоширенішим доступом є трансартикулярний супрапателлярний доступ для інтрамедулярного видалення цвяха.Ця техніка оголює цвях шляхом просвердлювання супрапателлярного інтрамедулярного цвяхового каналу за допомогою порожнистого свердла діаметром 5,5 мм.Потім інструмент для видалення цвяхів проганяють через канал, але цей маневр може бути складним.Парапателярний і інфрапателярний доступи є альтернативними методами видалення інтрамедулярних цвяхів.
Ризики Хірургічні ризики супрапателярного підходу до техніки інтрамедулярного штифта великогомілкової кістки полягають у медичному пошкодженні колінної чашечки та хряща таранної кістки стегна, медичному ушкодженні інших внутрішньосуглобових структур, інфекції суглоба та внутрішньосуглобових уламках.Однак відповідних звітів про клінічні випадки бракує.Пацієнти з хондромаляцією будуть більш схильні до медичних травм хряща.Медичне пошкодження поверхневих структур суглобів надколінка та стегнової кістки є основною проблемою для хірургів, які використовують цей хірургічний доступ, особливо трансартикулярний доступ.
На сьогоднішній день немає статистичних клінічних доказів переваг і недоліків техніки інтрамедулярного цвяха напіврозтягнення великогомілкової кістки.
Час публікації: 23 жовтня 2023 р
