Наразі існують різні методи лікування переломів дистального відділу променевої кістки, такі як гіпсова фіксація, відкрита репозиція та внутрішня фіксація, зовнішня фіксація каркасом тощо. Серед них фіксація долонною пластиною може досягти більш задовільного ефекту, але в літературі є повідомлення про те, що її ускладнення сягають 16%. Однак, якщо сталеву пластину вибрати правильно, частоту ускладнень можна ефективно зменшити. У цій статті коротко підсумовано характеристики, показання, протипоказання та хірургічні методи лікування переломів дистального відділу променевої кістки за допомогою долонної пластини.
1. Є дві основні переваги пластини з боку долоні
A. Це може нейтралізувати компонент сили вигину. Фіксація за допомогою кутових фіксаційних гвинтів підтримує дистальний фрагмент і передає навантаження на променеву кістку (рис. 1). Це дозволяє ефективніше забезпечити субхондральну підтримку. Ця система пластин може не тільки стабільно фіксувати дистальні внутрішньосуглобові переломи, але й ефективно відновлювати анатомічну структуру внутрішньосуглобової субхондральної кістки за допомогою фіксації "віялоподібно" за допомогою штифта/гвинта. Для більшості типів переломів дистального відділу променевої кістки ця дахова система забезпечує підвищену стабільність, що дозволяє ранню мобілізацію.
Зображення 1, а, після тривимірної реконструкції типового осколкового перелому дистального відділу променевої кістки, зверніть увагу на ступінь тильної компресії; б, віртуальна репозиція перелому, дефект необхідно зафіксувати та підтримувати пластиною; в, бічний вигляд після фіксації цифровим відеореєстратором, стрілка вказує на передачу навантаження.
B. Менший вплив на м’які тканини: фіксація волярної пластинки відбувається трохи нижче лінії вододілу порівняно з дорсальною пластинкою, що може зменшити подразнення сухожилля, і є більше вільного простору, що дозволяє ефективніше уникнути прямого контакту імплантату та сухожилля. Крім того, більшість імплантатів можуть бути покриті квадратним пронатором.
2. Показання та протипоказання для лікування дистального відділу променевої кістки волярною пластиною
a. Показання: За невдалої закритої репозиції позасуглобових переломів спостерігаються такі стани, як кут тильного згинання більше 20°, тильне стиснення більше 5 мм, вкорочення дистального радіуса більше 3 мм та зміщення дистального фрагмента перелому більше 2 мм; зміщення внутрішнього перелому більше 2 мм; через низьку щільність кісткової тканини легко спричинити повторне зміщення, тому метод відносно більше підходить для людей похилого віку.
b. Протипоказання: застосування місцевих анестетиків, місцеві або системні інфекційні захворювання, поганий стан шкіри на долонній стороні зап'ястя; кісткова маса та тип перелому в місці перелому, тип тильного перелому, такий як перелом Бартона, перелом та вивих променево-зап'ястного суглоба, простий перелом шилоподібного відростка променевої кістки, невеликий відривний перелом долонної частини зап'ястя.
Для пацієнтів з високоенергетичними травмами, такими як важкі внутрішньосуглобові осколкові переломи або значна втрата кісткової маси, більшість вчених не рекомендують використовувати волярні пластини, оскільки такі дистальні переломи схильні до судинного некрозу та важко досягти анатомічної репозиції. Для пацієнтів з множинними фрагментами переломів, значним зміщенням та тяжким остеопорозом волярна пластина є важко ефективною. При дистальних переломах можуть виникнути проблеми з субхондральною підтримкою, такі як проникнення гвинта в порожнину суглоба. У нещодавній літературі повідомляється, що під час лікування 42 випадків внутрішньосуглобових переломів волярними пластинами жоден суглобовий гвинт не проник у порожнину суглоба, що головним чином пов'язано з положенням пластин.
3. Хірургічні навички
Більшість лікарів використовують фіксацію долонної пластини для переломів дистального відділу променевої кістки подібними способами та техніками. Однак, щоб ефективно уникнути виникнення післяопераційних ускладнень, потрібна чудова хірургічна техніка, наприклад, репозиція може бути досягнута шляхом зняття компресії блоку перелому та відновлення безперервності кортикальної кістки. Можна використовувати тимчасову фіксацію за допомогою 2-3 спиць Кіршнера. Щодо того, який підхід використовувати, автор рекомендує ПЛР (згинач зап'ястя променевої кістки) для розширення долонного доступу.
a, Тимчасова фіксація двома дротами Кіршнера, зверніть увагу, що нахил долонної кістки та суглобова поверхня на цей час ще не повністю відновлені;
b, Дріт Кіршнера тимчасово фіксує пластину, звертаючи увагу на фіксацію дистального кінця променевої кістки на цьому етапі (техніка фіксації фрагмента дистального перелому), проксимальну частину пластини підтягують до діафіза променевої кістки для відновлення нахилу долоні.
C. Суглобову поверхню точно налаштовують під час артроскопії, встановлюють дистальний блокувальний гвинт/штифт, а проксимальний променевий кістку остаточно зменшують та фіксують.
Ключові моментиПідхід: Дистальний розріз шкіри починається від шкірної складки зап'ястя, а його довжину можна визначити залежно від типу перелому. Сухожилля променевого згинача зап'ястя та його піхва розсікаються дистальніше від кістки зап'ястя та якомога проксимальніше. Відтягування сухожилля променевого згинача зап'ястя до ліктьового боку захищає серединний нерв та комплекс сухожилля згинача. Парона-простір оголюється, а квадратний пронатор розташований між довгим згиначем великого пальця (ліктьовим м'язом) та променевою артерією (променевою). Розріз роблять на променевій стороні квадратного пронатора, залишаючи частину, прикріплену до променевої кістки, для подальшої реконструкції. Відтягування квадратного пронатора до ліктьового боку більш повно оголює долінний ліктьовий кут променевої кістки.
При складних типах переломів рекомендується звільнити дистальне прикріплення плечопроменевого м'яза, що може нейтралізувати його натяг на шилоподібний відросток променевої кістки. У цей час можна розрізати волярну піхву першого дорсального відділу, щоб оголити дистальний перелом. Заблокуйте променеву сторону та шилоподібний відросток променевої кістки, поверніть променеву кістку всередину, щоб відокремити її від місця перелому, а потім за допомогою дротів Кіршнера зменшіть внутрішньосуглобовий блок перелому. При складних внутрішньосуглобових переломах артроскопія може бути використана для сприяння репозиції, оцінки та точного вправлення фрагментів перелому.
Після завершення репозиції стандартним способом встановлюється волярна пластина. Пластина повинна розташовуватися якраз біля вододілу, покривати ліктьовий відросток, а проксимальний кінець пластини повинен досягати середини променевої кістки. Якщо вищезазначені умови не виконуються, розмір пластини не підходить або репозиція незадовільна, операція все одно не ідеальна.
Багато ускладнень пов'язані з місцем розташування пластини.Якщо пластина розміщена занадто радіально, це може призвести до ускладнень, пов'язаних з довгим згиначем великого пальця; якщо пластина розміщена занадто близько до лінії вододілу, може виникнути ризик розвитку глибокого згинача пальців. Репозиція перелому до деформації зміщення долонь може легко призвести до випинання сталевої пластини на долонь та безпосереднього контакту з сухожиллям згинача, що зрештою призведе до тендиніту або навіть розриву.
Для пацієнтів з остеопорозом рекомендується розташовувати пластину якомога ближче до лінії вододілу, але не поперек неї.Дроти Кіршнера можна використовувати для фіксації субхондральної ділянки, найближчої до ліктьової кістки, а дроти Кіршнера, що встановлюються поруч, та фіксуючі цвяхи й гвинти можуть ефективно запобігти повторному зміщенню перелому.
Після правильного встановлення пластини проксимальний кінець фіксують гвинтом, а ліктьовий отвір на дальньому кінці пластини тимчасово фіксують дротом Кіршнера. Інтраопераційна флюороскопія у передньо-задньому проекції, бічній проекції, підйом променевозап'ястного суглоба на 30° з бічної проекції, для визначення репозиції перелому та положення внутрішньої фіксації. Якщо положення пластини задовільне, але дріт Кіршнера знаходиться в суглобі, це призведе до недостатнього відновлення нахилу долонної кістки, що можна вирішити шляхом перестановки пластини за допомогою «техніки дистальної фіксації перелому» (рис. 2, b).
Якщо це супроводжується тильними та ліктьовими переломами (ліктьовий/тильний Die Punch) і не може бути повністю вправлено при ушиванні, можна використовувати такі три методи:
1. Пронувати проксимальний кінець променевої кістки, щоб тримати його подалі від місця перелому, та змістити перелом півмісяцевої кістки до зап'ястя за допомогою ПЛР-екстензийного доступу;
2. Зробіть невеликий розріз на тильній стороні 4-го та 5-го відсіків, щоб оголити фрагмент перелому, та зафіксуйте його гвинтами в найліктьовому отворі пластини.
3. Закрита перкутанна або малоінвазивна фіксація за допомогою артроскопії.
Після того, як репозиція задовільна, а пластина встановлена правильно, остаточна фіксація є відносно простою. Якщо проксимальний ліктьовий дріт Кіршнера розташований правильно, а в порожнині суглоба немає гвинтів, можна досягти анатомічної репозиції.
Досвід вибору гвинтівЧерез сильне подрібнення дорсальної кортикальної кістки, довжину гвинта може бути важко точно виміряти. Занадто довгі гвинти можуть спричинити подразнення сухожилля, а занадто короткі гвинти не можуть підтримувати та фіксувати дорсальний фрагмент. З цієї причини автор рекомендує використовувати різьбові блокувальні гвинти та багатоосьові блокувальні гвинти в променевому шилоподібному відростку та найбільш ліктьовому отворі, а також використовувати поліровані стрижневі блокувальні гвинти в решті позицій. Використання тупого кінчика дозволяє уникнути подразнення сухожилля, навіть якщо використовується дорсальний вихід. Для проксимальної фіксації блокувальною пластиною можна використовувати два блокувальні гвинти + один звичайний гвинт (розміщений через еліпс).
4. Короткий виклад повного тексту:
Фіксація переломів дистального відділу променевої кістки за допомогою волярної цвяхової пластини може досягти хорошої клінічної ефективності, яка головним чином залежить від вибору показань та відмінних хірургічних навичок. Використання цього методу може покращити ранній функціональний прогноз, але немає різниці у пізнішій функції та показниках візуалізації з іншими методами, частота післяопераційних ускладнень подібна, і зниження втрачається при зовнішній фіксації, перкутанній фіксації дротом Кіршнера та гіпсовій фіксації, інфекції голкових шляхів зустрічаються частіше; а проблеми з сухожиллям розгинача частіше зустрічаються при системах фіксації пластиною дистального відділу променевої кістки. Для пацієнтів з остеопорозом волярна пластина все ще є методом першого вибору.
Час публікації: 12 грудня 2022 р.
