На даний момент існують різні методи лікування переломів дистального відділу променевої кістки, такі як гіпсова фіксація, відкрита репозиція та внутрішня фіксація, рама зовнішньої фіксації тощо. Серед них фіксація волярною пластиною може отримати більш задовільний ефект, але в літературі є повідомлення, що що його ускладнення досягають 16%.Однак, якщо сталеву пластину підібрано правильно, частоту ускладнень можна значно зменшити.У цій статті коротко викладено характеристики, показання, протипоказання та хірургічні методики лікування переломів дистального відділу променевої кістки волярною пластиною.
1. Є дві основні переваги пластини з боку долоні
A. Це може нейтралізувати компонент сили прогину.Фіксація кутовими фіксуючими гвинтами підтримує дистальний уламок і передає навантаження на діафіз (рис. 1).Це може отримати субхондральну підтримку більш ефективно.Ця система пластин дозволяє не тільки стабільно фіксувати дистальні внутрішньосуглобові переломи, але й ефективно відновлювати анатомічну структуру внутрішньосуглобової субхондральної кістки за допомогою штифтово-гвинтової «вієлоподібної» фіксації.Для більшості дистальних типів переломів променевої кістки ця система даху забезпечує підвищену стабільність, що дозволяє ранню мобілізацію.
1, а, після тривимірної реконструкції типового осколкового перелому дистального відділу променевої кістки, зверніть увагу на ступінь дорсальної компресії;б, віртуальна редукція перелому, дефект необхідно зафіксувати і підтримувати пластиною;в, вид збоку після фіксації DVR, стрілка вказує на перенесення навантаження.
B. Менший вплив на м’які тканини: фіксація волярної пластини трохи нижче лінії вододілу, порівняно з дорсальною пластиною, це може зменшити подразнення сухожилля, і є більше доступного простору, що може ефективніше уникнути імплантату та сухожилля.прямий контакт.Крім того, більшість імплантатів можуть бути закриті квадратним пронатором.
2. Показання та протипоказання до лікування дистального відділу променевої кістки волярною пластиною
a. Показання: для неефективності закритої репозиції позасуглобових переломів мають місце такі умови, як дорзальний кут більш ніж на 20°, дорзальне стиснення більше 5 мм, дистальне вкорочення променевої кістки більше 3 мм і зміщення дистального фрагмента перелому більше ніж 2 мм;Зміщення внутрішнього перелому більше 2 мм;через низьку щільність кісткової тканини легко викликати повторне зміщення, тому він відносно більше підходить для людей похилого віку.
b.Протипоказання: застосування місцевих анестетиків, місцеві або системні інфекційні захворювання, незадовільний стан шкіри волярної сторони зап'ястка;маса кістки та тип перелому в місці перелому, дорсальний тип перелому, такий як перелом Бартона, перелом і вивих променево-зап’ясткового суглоба, перелом простого шиловидного відростка променевої кістки, невеликий перелом волярного краю.
Для пацієнтів із травмами високої енергії, такими як важкі внутрішньосуглобові осколкові переломи або серйозна втрата кісткової тканини, більшість вчених не рекомендують використовувати волярні пластини, оскільки такі дистальні переломи схильні до некрозу судин і важко отримати анатомічну репозицію.Для пацієнтів із множинними переломами та значним зміщенням і тяжким остеопорозом волярна пластина важко бути ефективною.Можуть бути проблеми з субхондральною підтримкою при дистальних переломах, наприклад, проникнення гвинта в порожнину суглоба.Нещодавня література повідомляла, що коли 42 випадки внутрішньосуглобових переломів лікували волярними пластинами, суглобові гвинти не проникли в суглобову порожнину, що головним чином було пов’язано з положенням пластин.
3. Хірургічні навички
Більшість лікарів використовують фіксацію волярною пластиною для дистальних переломів променевої кістки подібними способами та техніками.Однак, щоб ефективно уникнути виникнення післяопераційних ускладнень, необхідна чудова хірургічна техніка, наприклад, репозицію можна отримати шляхом послаблення компресії блоку перелому та відновлення цілісності кортикальної кістки.Можна використовувати тимчасову фіксацію 2-3 дротами Кіршнера.Стосовно того, який підхід використовувати, автор рекомендує ПЛР (flexor carpi radialis) для розширення волярного підходу.
a, Тимчасова фіксація за допомогою двох дротів Кіршнера, зауважте, що волярний нахил і суглобова поверхня на даний момент не відновлюються повністю;
b, дріт Кіршнера тимчасово фіксує пластину, зверніть увагу на фіксацію дистального кінця променевої кістки в цей час (техніка фіксації дистального фрагмента перелому), проксимальну частину пластини відтягують до діафіза променевої кістки для відновлення волярного нахилу .
C. Суглобову поверхню тонко налаштовують під час артроскопії, встановлюють дистальний фіксуючий гвинт/штифт, а проксимальний променеву кістку остаточно зменшують і фіксують.
Ключові моментипідхід: Дистальний розріз шкіри починається від шкірної складки зап’ястя, його довжину можна визначити відповідно до типу перелому.Сухожилок променевого згинача зап’ястка та його піхву розтинають дистальніше зап’ясткової кістки і якомога проксимальніше.Відтягування сухожилля променевого згинача зап’ястка до ліктьової сторони захищає серединний нерв і сухожильний комплекс згинача.Відкривається простір парони, квадратний пронатор розташований між довгим м’язом згинача великого пальця (ліктьовою) і променевою артерією (променевою).Розріз був зроблений на радіальній стороні квадратного пронатора, залишивши частину, прикріплену до променевої кістки для подальшої реконструкції.Відтягування пронатора квадратного м’яза до ліктьової сторони більш повно оголює волярний ліктьовий кут променевої кістки.
При складних типах переломів рекомендується звільнити дистальне вставлення плечепроменевого м’яза, що може нейтралізувати його тиск на променевий шиловидний відросток.У цей час волярну оболонку першого дорсального відділу можна розрізати, щоб відкрити дистальний перелом. Заблокуйте радіальну сторону та шилоподібний відросток, поверніть радіальний стрижень всередину, щоб відокремити його від місця перелому, а потім використовуйте дроти Кіршнера, щоб зменшити внутрішню частину -блокада перелому суглоба.У разі складних внутрішньосуглобових переломів артроскопія може бути використана для вправлення, оцінки та точної настройки уламків перелому.
Після завершення редукції планово встановлюють волярну пластину.Пластина повинна знаходитися впритул до вододілу, повинна охоплювати ліктьовий відросток, а проксимальний кінець пластини повинен досягати середини діафіза.Якщо вищевказані умови не виконуються, розмір пластини не підходить або зменшення не є задовільним, операція все ще не ідеальна.
Багато ускладнень багато в чому пов’язані з місцем розташування пластини.Якщо пластина розміщена надто радіально, можливі ускладнення, пов’язані з довгим згиначем великого м’яза;якщо пластина розміщена надто близько до лінії вододілу, глибокий згинач пальців може бути під загрозою.Редукція перелому до деформації волярного зміщення може легко призвести до того, що сталева пластина виступатиме на волярну сторону та безпосередньо контактуватиме з сухожиллям згинача, що зрештою призведе до тендиніту або навіть розриву.
Для пацієнтів з остеопорозом рекомендується, щоб пластина була якомога ближче до лінії вододілу, але не поперек неї.Дроти Кіршнера можна використовувати для фіксації субхондрального відділу, найближчого до ліктьової кістки, а розташовані поруч дроти Кіршнера та фіксуючі цвяхи та гвинти можуть ефективно запобігти повторному зміщенню перелому.
Після правильного розміщення пластини проксимальний кінець фіксують гвинтом, а ліктьовий отвір на дальньому кінці пластини тимчасово фіксують дротом Кіршнера.Інтраопераційна флюороскопія передньо-задня проекція, проекція збоку, проекція зап’ясткового суглоба під кутом 30° збоку, для визначення репозиції перелому та положення внутрішньої фіксації.Якщо положення пластини є задовільним, але дріт Кіршнера знаходиться в суглобі, це призведе до недостатнього відновлення волярного нахилу, що можна вирішити шляхом скидання пластини за допомогою «техніки дистальної фіксації перелому» (рис. 2, б).
Якщо він супроводжується дорсальними та ліктьовими переломами (ulnar/dorsal Die Punch) і не може бути повністю вправлений під час закриття, можна використати наступні три техніки:
1. Пронатуйте проксимальний кінець променевої кістки, щоб тримати його подалі від місця перелому, і штовхніть перелом півмісяцевої ямки до зап’ястка за допомогою підходу ПЛР-розгинання;
2. Зробити невеликий розріз на дорсальній стороні 4-го і 5-го відділу, щоб відкрити фрагмент перелому, і зафіксувати його гвинтами в самому ліктьовому отворі пластини.
3. Закрита черезшкірна або малоінвазивна фіксація за допомогою артроскопії.
Після задовільної редукції та правильного розміщення пластини остаточна фіксація відносно проста.Якщо проксимальний ліктьовий дріт Кіршнера розташований правильно і в порожнині суглоба немає гвинтів, можна отримати анатомічну репозицію.
Досвід підбору шурупів: Через серйозне подрібнення дорсальної кортикальної кістки довжину гвинта може бути важко точно виміряти.Занадто довгі гвинти можуть викликати роздратування сухожилля, а занадто короткі не можуть підтримувати та фіксувати дорсальний фрагмент.З цієї причини автор рекомендує використовувати фіксуючі гвинти з різьбленням і багатоосьові фіксуючі гвинти в променевому шиловидному відростку і самому ліктьовому отворі, а в решті положень використовувати фіксуючі гвинти з полірованим стрижнем.Використання тупого кінчика дозволяє уникнути подразнення сухожилля, навіть якщо використовується дорсальний вихід.Для проксимальної фіксації пластини з блокуванням можна використовувати два гвинти з блокуванням + один звичайний гвинт (розміщений через еліпс) для фіксації.
4. Короткий виклад повного тексту:
Волярна фіксація нігтьовою пластиною дистального відділу променевої кістки може досягти високої клінічної ефективності, яка в основному залежить від вибору показань і чудових хірургічних навичок.Використання цього методу може отримати кращий ранній функціональний прогноз, але немає різниці в подальших функціях і ефективності візуалізації з іншими методами, частота післяопераційних ускладнень подібна, і зниження втрачається при зовнішній фіксації, черезшкірній фіксації дротом Кіршнера та гіпсовій фіксації , інфекції голчастого тракту є більш поширеними;і проблеми з сухожиллям розгиначів частіше зустрічаються в системах фіксації пластини дистальної променевої кістки.Для пацієнтів з остеопорозом волярна пластина залишається першим вибором.
Час публікації: 12 грудня 2022 р
